Редакция сайта Simptom-Lechenie.ru

Не задохнуться!

Сергей Николаевич, вы главный пульмонолог России, заведующий кафедрой пульмонологии Сеченовского медицинского университета, автор фундаментальных трудов по легочным проблемам. Чем нынешняя пневмония, порожденная коронавирусом, отличается от известной нам обычной пневмонии?

Сергей Авдеев: Нынешняя атипичная пневмония, она же вирусная пневмония, действительно отличается от внебольничной пневмонии, с которой мы имели дело раньше. Хотя вирусные пневмонии известны нам достаточно давно. Вспомните пандемию гриппа H1N1. Но пневмония, связанная с новым коронавирусом, протекает необычно. Это связано с тем, что у пациентов с COVID-19 мы наблюдаем самые разные степени повреждения легких с абсолютно разными клиническими проявлениями. Например, появились пациенты, у которых подтвержден новый коронавирус лабораторными тестами.

Но у которых нет абсолютно никаких жалоб, симптомов и признаков болезни. Нет ни лихорадки, ни кашля, ни одышки. При этом при проведении компьютерной томографии у пациентов обнаруживаются признаки пневмонии. Приведу в пример историю с круизным лайнером “Diamond Princess”. Как вы помните, на борту этого судна была высокая заболеваемость коронавирусной инфекцией. Некоторые пациенты проходили обследование с помощью компьютерной томографии легких. Обнаружилось, что у 73% больных с лабораторно подтвержденной коронавирусной инфекцией не было абсолютно никаких симптомов. Среди этих же бессимптомных пациентов на компьютерной томографии легких были изменения, говорящие о наличии пневмонии. Они были выявлены у 54% больных. То есть у подавляющего большинства. Это значит, что мы сегодня столкнулись с фактом возможности развития абсолютно бессимптомных форм пневмоний.

Основная причина госпитализации у большинства наших больных – как раз развитие вирусной пневмонии. У пациентов, госпитализированных в стационар, мы практически в 95-100% случаев видим изменения, соответствующие пневмонии. Изменения разные, в том числе и очень тяжелые. Одна из особенностей вирусной пневмонии – быстрое прогрессирование, вплоть до развития острого респираторного дистресс-синдрома. Это тяжелое состояние, характеризующееся острой дыхательной недостаточностью, требующее перевода пациентов на респираторную поддержку. В том числе и на искусственную вентиляцию легких. Примерно 10% больных от госпитализированных нуждаются в такой процедуре.

Нужны ли особые методы диагностики при ведении пациентов с вирусной пневмонией?

Сергей Авдеев: Да, безусловно. Сегодня большой акцент делается на компьютерной томографии легких. Этот метод относится к имидж-диагностике, как и рентгенография. Но компьютерная томография – более точная и специфичная методика выявления изменений в ткани легких по сравнению с обычной рентгенографией. Большинству пациентов с COVID-19 как раз и требуется такая методика. Компьютерную томографию я бы поставил сегодня на первое место среди всех имеющихся методов для подтверждения диагноза. По своей чувствительности она даже превосходит лабораторную диагностику для подтверждения вирусной инфекции. Чувствительность компьютерной томографии превышает 90%.

В то же время у 2-30% больных COVID-19 возможны отрицательные результаты лабораторной диагностики. Это связано не с качеством реагентов или тестов. Просто существуют определенные условия, которые накладывают отпечаток на результаты. Это время возникновения инфекции, место забора биологического материала, качество забора и так далее. И получается, что с помощью компьютерной томографии сам случай коронавирусной инфекции иногда виден раньше, чем при использовании лабораторных тестов.

Отличается ли снимок компьютерной томографии у пациента с коронавирусной пневмонией и обычной пневмонией?

Сергей Авдеев: Да, отличия существенные. При COVID-19 практически всегда пневмония двусторонняя, расположена по периферии легких (под плевральной оболочкой). На начальных этапах она имеет вид, как говорят рентгенологи, “матового стекла”. При прогрессировании изменения становятся более плотными и распространенными. А затем происходит фаза обратного развития – уменьшение размера и плотности легочных инфильтратов.

Как лечите новую пневмонию?

Сергей Авдеев: В основном мы применяем лекарственную терапию, направленную на борьбу с вирусной инфекцией. К сожалению, мы столкнулись с ситуацией, когда настоящих антивирусных препаратов, специально созданных против этого коронавируса, у нас, по сути, и нет. Основаниями для назначения существующих лекарств являются доклинические исследования. А также небольшие работы, изучавшие эти препараты у пациентов с похожими коронавирусными инфекциями (SARS – тяжелый острый респираторный синдром, появившийся в Китае в 2002-2003 гг., и MERS – ближневосточный респираторный синдром, зафиксированный в Саудовской Аравии в 2012 г.). То есть настоящей доказательной базы пока нет.

Спектр лекарственных препаратов, которые назначаются при коронавирусе, включает в себя те, которые раньше использовались для терапии ревматических заболеваний, ВИЧ-инфекции, рассеянного склероза. Мы их используем у наиболее тяжелых пациентов. В ряде случаев мы видим определенную эффективность данных препаратов. Хотя трудно говорить о том, что эта лекарственная терапия эффективна для всех без исключения больных. И конечно, сейчас во многих странах проводятся десятки исследований, направленных на поиск эффективного лекарства.

Другая важная часть лечения – поддерживающая терапия, и особенно респираторная поддержка. Я имею в виду кислородотерапию, инвазивную вентиляцию легких, искусственную вентиляцию легких. Это те мероприятия, которые проводятся, когда у пациента есть проблемы с обеспечением кислородом органов и тканей. Основная причина дыхательной недостаточности – та же самая пневмония. Чем больше область поражения, тем больше риск развития гипоксемии – недостатка кислорода.

Само по себе наличие вирусной инфекции обуславливает абсолютно особые условия подхода с точки зрения медицинского персонала.

Сергей Авдеев: Вы, наверное, сами видели, что все врачи и медсестры одеты в средства индивидуальной защиты: маски, респираторы, очки, перчатки, бахилы, комбинезоны. К сожалению, в этом обмундировании врачи, медсестры, младший медицинский персонал вынуждены работать часами, практически на протяжении целого рабочего дня. Мягко говоря, это весьма и весьма сложно. Работа медиков в современных условиях может вызывать только восхищение!

Сергей Николаевич, всегда ли нужно пациентов с коронавирусной инфекцией лечить в больнице? Дома можно?

Сергей Авдеев: Так как у большинства заболевших инфекция протекает в легкой форме, то можно сказать, что большинству госпитализация не требуется. В стационар направляют самых тяжелых. Сегодня у врачей есть очень четкие критерии, сигнализирующие о тяжести болезни: одышка, снижение показателей кислорода и другие.

А споры о пользе или, напротив, о вреде сигареты, рюмки водки? Они уберегут от заражения или ухудшат ситуацию? Имеет ли значение для новой вирусной инфекции курение и прием алкоголя?

Сергей Авдеев: Безусловно! По данным опыта китайских врачей, среди курящих перевод в реанимацию выше на 30-40%. Возможно, именно курение и объясняет тот факт, что пока среди заболевших большинство – мужчины. Что касается алкоголя, здесь все проще: чрезмерное увлечение приводит к ослаблению естественных факторов защиты, которые необходимы для противостояния вирусным инфекциям.

Эпидемия рано или поздно закончится. Какие могут быть последствия после перенесенной коронавирусной инфекции?

Евгений Авдеев: Последствия зависят от тяжести перенесенного заболевания. Если речь идет о тяжелой пневмонии, могут быть остаточные явления в виде локального фиброза. Сегодня тема фиброза легких поднимается часто. Но говоря о таковых доказательствах, о подтвержденных данных, их сегодня не так много. Мы, конечно, понимаем, что последствия тяжелой пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома могут привести к остаточным явлениям в легких. Коронавирусная пневмония здесь не является исключением. Но пока срок наблюдения за выздоровевшими пациентами небольшой. И преждевременно делать выводы о том, какая доля пациентов будет иметь фиброз, какой тяжести, какие будут применяться препараты, я не решусь. Должно пройти определенное время.

Как “корона” отразилась на вашей работе? Изменится ли что-то после того, как мы справимся с коронавирусной инфекцией?

Сергей Авдеев: Если сказать, что у нас много работы, – не сказать ничего! Мы на передовой борьбы с новой вирусной инфекцией. В моей клинике сейчас на лечении 300 пациентов с COVID-19! Практически у всех – вирусная пневмония. Многие нуждаются в терапии кислородом, неинвазивной вентиляции легких и искусственной вентиляции легких. На базе Сеченовского университета формируется крупнейший в России коронавирусный стационар на 2000 коек, развернутый в университетских клиниках вуза.

По поводу изменений. Надеюсь, они будут. Особенно учитывая все те позитивные изменения, которые происходят сегодня. Приходит, наконец, понимание, что медицина – это не область услуг, а стратегически важная область, нуждающаяся в развитии и финансировании.

Отношение к врачам изменилось в очень положительную сторону. Труд врача становится уважаемым, медики начинают получать то, что заслуживают. На моей памяти врачи практически впервые ощущают всестороннюю поддержку нашего общества!

Заметьте, как много внимания сегодня уделяется специальностям, про которые многие обыватели даже не слышали. Пульмонолог – врач, который занимается лечением болезней легких. Эта область обычно не была на слуху. Хотя мы все понимаем, что болезни органов дыхания достаточно распространенные, взять те же бронхит или бронхиальную астму. Но парадокс заключался в том, что в стационарах было невыгодно иметь отделения пульмонологии. Потому что оплата за пульмонологический случай не очень высока. Выгоднее иметь отделения хирургического профиля, которые зарабатывают больше денег. И специалистов в области пульмонологии осталось немного. Будем надеяться, что сложившаяся ситуация даст импульс к развитию нашей специальности. То же самое можно сказать и про реаниматологию, инфекционные болезни, вирусологию, многие другие. Как оказалось, второстепенных врачебных специальностей не бывает.

Визитная карточка

Член-корреспондент РАН Сергей Николаевич Авдеев родился в 1968 году в Иркутской области. С красным дипломом окончил Второй Московский Медицинский Университет. Более 20 лет проработал в НИИ пульмонологии. Основные научные интересы: острая и хроническая дыхательная недостаточность, неинвазивная респираторная поддержка, тяжелые респираторные заболевания (включая ХОБЛ и легочные фиброзы).

Жена Сергея Николаевича – врач. Сын – студент медицинского университета.

Последние новости на утро 26 апреля 2020: в России начали готовиться к отмене ограничений

Премьер-министр России Михаил Мишустин поручил профильным ведомствам до 30 апреля подготовить предложения о поэтапном снятии ранее введенных из-за вспышки коронавируса ограничений для индивидуальных предпринимателей и отдельных организаций.

Составить рекомендации с учетом рекомендаций Роспотребнадзора по борьбе с распространением инфекции должны Министерства труда, экономического развития, здравоохранения и Роспотребнадзор. К слову, ранее глава ведомства Анна Попова выступила против резкого снятия ограничений, введенных в связи с коронавирусом. Она сказала, что необходимы еще «минимум две недели жестких ограничений».

«По всем мерам, которые сейчас реализуются в России , главный приоритет – это человек, это гражданин, попытка сохранить его занятость, попытка сохранить его доходы. В тех случаях, когда это невозможно, когда он становится безработным, – повысить тот уровень поддержки, который человек будет получать», – сказал помощник президента России Максим Орешкин.

В свою очередь, Росстат сообщил, что за три месяца этого года – период с января по март – реальные располагаемые доходы россиян по сравнению с первым кварталом 2019 года сократились на 0,2%.

Накануне в центре Берлина прошла акция протеста против жестких карантинных мер, предпринятых властями Германии в связи с пандемией коронавируса. Демонстранты считают, что ограничения – посягательство на их права и свободы. Демонстрация завершилась задержанием более 100 митинговавших.

Читайте также:  Дрожание рук - причины, а также лечение тремора

В Израиле же на фоне критики слишком жестких действий Минздрава по борьбе с распространением инфекции подал в отставку министр здравоохранения Яаков Лицман, который сам вместе с женой недавно переболел COVID-19. Он попросил премьера Биньямина Нетаньяху перевести его в министерство строительства и жилищного хозяйства.

А вот слухи о скорой отставке главы Минздрава США оказались сильно преувеличены: официальный представитель Белого дома Джадд Дир опроверг появившуюся в американских СМИ информацию о том, что президентская администрация подыскивает замену нынешнему министру здравоохранения страны Алексу Азару.

Кстати, сейчас в американских аптеках очень популярно лекарство от малярии. После того, как президент Дональд Трамп восторженно отозвался о противомалярийном препарате под названием гидроксихлорохин , назвав его «даром небес», спрос на него в Штатах вырос 46 раз. Между тем, как писал сайт kp.ru, эффективность гидроксихлорохина при лечении больных COVID-19 пока не доказана, и специалисты не могут его рекомендовать от коронавируса.

К слову, Трамп, последние два месяца практически каждый день выступающий перед журналистами в Белом доме, заявил, что не видит смысла в ежедневных брифингах по коронавирусу. По его словам, репортеры настроены недоброжелательно, задают каверзные вопросы, а потом перевирают ответы.

Однако самой яркой новостью этой ночи, пожалуй, стало то, что северокорейский лидер Ким Чен Ын не только жив, но и активен. Об этом сообщило государственное радио КНДР , опровергнув таким образом появившуюся в СМИ информацию о его смерти.

Почему сейчас важно сидеть дома.Почему во время коронавируса важно сидеть дома? Вот что говорят об этом врачи

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

СМИ сообщили о смерти Ким Чен Ына

Вечером 25 апреля мировые СМИ сообщили: лидер КНДР Ким Чен Ын скончался. Как водится во всех новостях о жизни северокорейской элиты, о достоверности таких публикаций пока судить сложно: одно азиатское издание цитирует другое, оба ссылаются на третье, официальные источники в Пхеньяне молчат.

Этим событиям предшествовали публикации СМИ о «тяжёлом состоянии» молодого (нет и 40 лет) политика: якобы ему провели операцию на сердце, но та прошла неудачно, и Ким впал в кому (подробности).

МЕЖДУ ТЕМ

Ким Чен Ына на посту вождя может сменить хрупкая и загадочная девушка

Информация о состоянии здоровья лидера КНДР Ким Чен Ына по-прежнему остаётся весьма туманной: азиатские и западные СМИ заявляют, что молодой политик скончался после неудачной операции на сердце; пхеньяские источники хранят молчание.

Однако, как бы ни сложилась судьба третьего правителя династии Кимов, уже можно сказать с достаточной определённостью, кто придёт ему на смену. Предположительно, у Ким Чен Ына есть сын в возрасте около десяти лет, что, конечно, слишком мало для руководства страной. Реальным преемником является младшая сестра вождя — Ким Ё Чжон (подробности).

Как искать в интернете достоверную медицинскую информацию

Для тех, кто привык гуглить все настораживающие симптомы.

Врач анестезиолог‑реаниматолог, редактор.

Если в Google или «Яндексе» ввести запрос «симптомы и лечение», то среди первых 20 страниц в выдаче будут только два‑три сайта с официальной медицинской информацией. Рассказываем, как в таких условиях отличить достоверные источники от недостоверных.

Какие источники заслуживают доверия

Нормативные документы

Права и обязанности медицинских работников и пациентов регулирует Федеральный закон № 323 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан» Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан». Согласно 4‑му пункту 10‑й статьи данного закона, в нашей стране существуют установленные порядки и стандарты оказания врачебной помощи. Они нужны для того, чтобы каждому пациенту на всей территории России медицинскую помощь оказывали одинаково.

1. Стандарты оказания медицинской помощи — это перечни процедур для диагностики и лечения заболеваний. Они подлежат обязательному утверждению в Министерстве юстиции Российской Федерации и публикуются официально. Также эти документы учитываются в суде при решении спорных вопросов.

При этом у стандартов оказания медицинской помощи есть и недостатки:

  • охватывают не все заболевания;
  • рассчитаны на «усреднённого» пациента (не учитывают пол, возраст, стадию болезни);
  • часто объединены взрослые и детские стандарты;
  • последнее обновление было в 2012 году.

Несмотря на озвученные проблемы, врачи ориентируется на стандарты при оказании помощи, а эксперты фондов социального страхования — при оценке правильности случая лечения.

2. Клинические рекомендации — это алгоритмы оказания медицинской помощи, основанные на данных доказательной медицины и утверждённые Минздравом РФ. В них есть информация по классификации и течению заболеваний, жалобам и симптомам, диагностике и лечению, реабилитации и прогнозам, а также — ссылки на исследования.

Сегодня это единственный официальный источник медицинской информации с доказательной базой, который регулярно обновляется (один раз в три года). Врачам рекомендовано придерживаться этих алгоритмов при принятии решений, но учитывать и особенности пациента.

3. Приказ № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» — документ, в котором указан минимальный объём диагностических и лечебных процедур при разных заболеваниях. Назначить меньше, чем в стандарте, можно, а меньше, чем в критериях, нельзя.

Электронные базы медицинской литературы

Medline — самая популярная база врачебной литературы, созданная Национальной медицинской библиотекой США. Существуют и другие: Aidsline, Embase, Biosis. Все они в большей или меньшей степени представлены в электронных научных библиотеках:

  • PubMed — сайт Национальной медицинской библиотеки США. Большая часть публикаций — это результаты исследований, проведённых в США и странах Европы. Поиск в PubMed может показаться сложным для начинающего пользователя, но есть подробная инструкция на русском языке. Большинство статей представлены в виде аннотаций, по ссылкам можно перейти к полнотекстовым версиям (хотя некоторые из них платные).
  • Cochrane Library создана в 1992–1993 годах в честь шотландского врача Арчибальда Кокрана, который пропагандировал доказательную медицину. Эта библиотека содержит в основном данные исследований таких стран, как Канада, Ирландия, Индия, Австралия и Южная Африка. Аннотации статей доступны бесплатно, для чтения полных версий нужна подписка (от 7 долларов).
  • eLIBRARY.RU — ведущая электронная библиотека научной литературы на русском языке. Платформа активно развивается с 2005 года и включает в себя 29 миллионов статей и 5 600 журналов. В библиотеке представлены научные труды по множеству направлений, в том числе по медицине и здравоохранению. К сожалению, бесплатно доступна меньшая часть публикаций. Для поиска информации необходимо зарегистрироваться.

Российские медицинские журналы

Высшая аттестационная комиссия (ВАК) при Министерстве науки и высшего образования РФ рецензирует некоторые из медицинских журналов. Статьи в таких изданиях всегда подкреплены результатами клинических исследований.

Вот некоторые из них:

  • «Адаптивная физическая культура». На сайте журнала представлены анонсы номеров и краткое содержание. Само же издание доступно в печатном виде по подписке.
  • «Акушерство и гинекология». Электронная версия доступна только для медицинских работников, печатная — для всех.
  • «Аллергология и иммунология». Номера журнала можно бесплатно скачать с сайта.
  • «Артериальная гипертензия». На сайте бесплатно доступен полный текст публикаций. Вы можете подписаться на уведомления о выходе нового номера.
  • «Вопросы питания». Публикации представлены на сайте бесплатно для всех желающих.
  • «Детская хирургия». Журнал доступен только по подписке в печатном виде.
  • «Детские инфекции». Все номера бесплатно размещены для чтения и скачивания.
  • «Кардиология». Все статьи журнала доступны для чтения и скачивания через 6 месяцев после публикации.
  • «Клиническая медицина». Для подписки доступны электронная версия (после регистрации) и печатная.
  • «Современные технологии в медицине». Журнал публикует статьи на русском и английском языках, все номера представлены на сайте в свободном доступе.

Дополнительные источники

1. Сайт Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) содержит медицинские новости, статистику, статьи о социально значимых заболеваниях (гепатите, ВИЧ, гриппе и других). Здесь можно найти рекомендации по здоровому питанию и физическим нагрузкам.

С симптомами заболеваний и рекомендациями по профилактике можно ознакомиться в разделе «Информационные бюллетени».

У сайта есть официальная версия на русском — необходимо выбрать язык в правом верхнем углу.

2. Сайт клиники Мэйо (Mayo Clinic) — частного медицинского исследовательского центра, аккредитованного в системе JCI (Joint Commission International). JCI — это сертификат, который подтверждает, что уровень оказания помощи в конкретной больнице соответствует международным требованиям. В России развитие подобной программы только началось, называется она Системой менеджмента качества (СМК).

Сайт клиники Мэйо не имеет русской версии, но при достаточном владении английским языком вы найдёте информацию о клинических исследованиях и статьи по диагностике и лечению заболеваний. Также можно пройти тест: указать имеющиеся симптомы и узнать, какие болезни могут их вызвать.

3. Сайт Роспотребнадзора — государственный информационный ресурс в сфере защиты прав потребителей.

В разделе «Рекомендации гражданам» представлены статьи о ЗОЖ, детском питании, профилактике гриппа, вакцинации и так далее. Кроме того, на сайте можно найти советы по здоровому питанию и информацию о медицинских услугах.

Официальные инструкции к препаратам

Если вы потеряли инструкцию к препарату или забыли режим приёма, то лучше всего будет повторно записаться к врачу. Если же такой возможности нет, то уточнить необходимую информацию можно на этих сайтах:

Все три справочника ориентируются на Государственный реестр лекарственных средств и предоставляют достоверную информацию о препаратах, зарегистрированных и доступных на территории РФ.

Какие источники лучше обойти стороной

  1. Всевозможные форумы. Очевидно, что там приводятся субъективные мнения пользователей.
  2. Рекламные статьи. Разумеется, не каждая реклама сообщает недостоверную информацию, но очень часто продвигается то, что не имеет достаточной доказательной базы. Проверенные лекарственные средства и иные способы лечения (операции, лечебная физкультура и прочее) не нуждаются в рекламе. Все они упомянуты в клинических рекомендациях, стандартах оказания помощи и так или иначе освещены в клинических исследованиях.
  3. Статьи без доказательств. Если утверждения в публикации не подкреплены ссылками на источники доказательной медицины или мнения экспертов, доверять им не стоит.
  4. «Википедия». Доступ к редактированию информации на этом сайте может получить каждый желающий.

Выводы

Чему можно доверять:

  • сайту Министерства здравоохранения Российской Федерации (стандартам оказания медицинской помощи и критериям оценки качества оказания медицинской помощи);
  • клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации;
  • сайтам с инструкциями к лекарственным препаратам (Vidal, РЛС, «ЛС ГЭОТАР»);
  • электронным медицинским базам данных;
  • сайтам ВОЗ и Роспотребнадзора.

Чего лучше избегать:

  • обсуждений на форумах;
  • статей в «Википедии»;
  • рекламных материалов;
  • публикаций без ссылок на источники доказательной медицины.

Искать информацию о здоровье можно и нужно — но только на «правильных» сайтах с достоверными данными. И конечно, всегда помните, что врач в лечении ориентируется не только на стандарты и критерии качества, но и на свой опыт и особенности пациента.

Как правильно перевести сайт с HTTP на HTTPS без потерь: настройка Яндекс Вебмастер и Google Search Console

Привет, друзья! Нельзя сказать, что сегодняшняя тема является новой, скорее даже наоборот. Например, свой первый SSL-сертификат я купил и установил еще 5 лет назад, и уже тогда я не был первопроходцем. Основная цель — безопасность пользователей и их данных (сертификат мы устанавливали на наш сервис CheckTrust.ru). Тогда же я написал большой пост про SSL сертификат для сайта с комментариями представителя сертифицирующего центра, потому что не было все так просто, как сейчас.

Читайте также:  Акушерство и гинекология - что лечат гинекологи и чем занимаются акушеры?

Если вспомнить, то Google уже давно топит за переход всех сайтов на https: сначала только разговоры и много пресс релизов, где говорилось, что https будет сказываться на ранжировании, затем в браузере Chrome появилась заметка «Подключение к сайту не защищено». По свежим данным от самого Гугла, 50% всех сайтов уже перешли на https протокол, а присутствие сайтов на https в топ-10 составляет 83%.

Даже если посмотреть статистику Let’s Encrypt, то за 2018 год, количество сертификатов увеличилось в 2,5 раза: с 62 до 152 млн:

Кажется, как будто наличие https уже просто необходимое требование, чтобы быть в топе. Но это не совсем так. Причины вовсе не в ранжировании или каких-то бонусах на серпе. Дело опять же в безопасности, например, вы не сможете интегрировать на сайт прием платежей (онлайн оплату), если вы на http. А это нужно очень многим, точнее вообще всем коммерческим сайтам, интернет-магазинам.

А что касается именно ранжирования в выдаче, то за последние годы мы работали со множеством клиентских сайтов, как на http, так и на https. Много сайтов переводили на https и не заметили совершенно никаких изменений в ранжировании! Вот вообще никаких, что в Яндексе, что в Гугле.

Однако, совсем недавно Яндекс в блоге для вебмастеров опубликовал сразу две записи об использовании HTTPS протоколов на сайтах.

25 января 2019 года вышел пост о том, что Яндекс проделал огромную работу, чтобы упростить вебмастерам переезд на HTTPS протокол, а также просит совета у пользователей, что ещё можно было бы улучшить.

Следом, 28 января 2019 года, вышел ещё один, о том, что Яндекс начал показывать ошибки связанные с некорректной настройкой SSL сертификатов на сайте.

Параллельно с этими новостям в панели Яндекс.Вебмастер стали приходить сообщения о недостаточно защищенном протоколе HTTP:

Исходя из этого несложно понять, что переезд на HTTPS дальше откладывать уже нельзя. Несмотря на то, что сейчас влияние SSL сертификата на ранжирование фактически сводится к нулю, поисковые системы в ближайшее время могут начать придавать этому фактору все бОльший вес.

Именно поэтому мы решили ознакомить вас с нашей внутренней инструкцией как перевести сайт с HTTP на HTTPS протокол, которая позволяет осуществить переезд с минимальными потерями трафика и позиций и в Яндексе, и в Гугле.

Так что, наверное, пора.

Подбираем и устанавливаем SSL сертификат

Подробно на том, какие бывают ssl сертификаты, я не буду описывать, лишь скажу, что с точки зрения безопасности все сертификаты имеют одинаковую силу шифрования и используют алгоритм хеширования SHA256. Сертификаты бывают:

  • Простые (Domain Validation, DV) – в сертификате указан только домен,
  • С проверкой компании (Organization Validation, OV) – указан домен и название компании,
  • С расширенной проверкой (Extended Validation, EV) – зеленая адресная строка браузера, название компании в ней, в сертификате также домен и название компании.

Даже самоподписанные ssl сертификаты имеют аналогичный уровень защиты, но их использовать не стоит, потому что любой браузер будет выдавать сообщение о том, что сертификат не подтвержденный, и на сайт не пустит. Но если будете работать по нашей инструкции, вы с этим не столкнетесь.

Если для вас не имеет значения, на кого будет выдан сертификат — то есть вас не смущает, что он будет выдан на физическое лицо — подойдет DV, и скорее всего это будет бесплатный Let’s Encrypt. Сертификаты EV физическим лицам в принципе не выдаются. Покупка сертификатов OV возможна для физлица, но процесс валидации намного сложнее, чем у юрлиц.

Вот так выглядит SSL с расширенной проверкой:

Так выглядит и простой SSL, и с проверкой организации:

Я думаю, что 99% читателей данного поста устроит самый простой тип сертификата DV.

Вот еще несколько нюансов, которые помогут вам определить, какой сертификат использовать:

  • Если у вас маленький сайт услуг, небольшой интернет-магазин, информационный ресурс, смело используйте бесплатный сертификат от Lets Encrypt.
  • Если у вас множество поддоменов, используйте Wildcard SSL. Он позволит защитить не только основной домен, но и все его поддомены. Wildcard-сертификат тоже бывает бесплатный от Lets Encrypt (такая возможность появилась в начале 2018 года).
  • Если у вас кириллический домен, подбирайте SSL с поддержкой IDN (Internationalized Domain Names).
  • Если у вас проект разветвлен не на поддомены, а на множество отдельных доменов-зеркал, то вам понадобится SAN-сертификат (Subject Alternative Names).

Где взять бесплатный SSL-сертификат от Let’s Encrypt?

Как правило, сейчас все популярные хостинги из коробки позволяют установить для вашего домена данный SSL сертификат.

В пример приведу очень частый среди клиентов вариант хостинга Beget:

Подключить SSL сертификат можно в один клик прямо на странице управления доменом.

Если вы не нашли у своего хостера подобного функционала, смело спрашивайте о нем в технической поддержке. Я практически уверен, что такая возможность есть.

Я же арендую для своих проектов выделенные серверы и всегда с установленной панелью управления ISPmanager. Если и вы используете выделенный сервер с ISP панелью, можете воспользоваться простой видео инструкцией:

Кроме того, что сертификат Let’s Encrypt бесплатный, он имеет ряд преимуществ перед платными сертами: не требует переконфигурации веб-сервера, использования электронной почты (обязательно на домене, для которого покупается сертификат), ручной обработки просроченных сертификатов и т.д. На виртуальных хостингах (и выделенных серверах с панелями управления), предлагающих установку сертификата Let’s Encrypt, установлен клиент, который используется для запроса сертификата, проведения валидации домена, инсталляции сертификата и настройки HTTPS-шифрования.

У сертификатов Let’s Encrypt есть ограничения, с которыми вы вряд ли столкнетесь, но все же:

  • Центр сертификации Let’s Encrypt выдаёт только простые сертификаты DV (с валидацией только домена). Выдача более надёжных сертификатов OV и EV не производится (и не планируется). То есть при выдаче сертификата не проверяется законность деятельности, осуществляемой на сайте. Впрочем, при выдаче платных OV сертификата законность и чистота бизнеса (то есть юрлица) тоже не проверяется. Только при выдаче EV сертификата проверяются документы о регистрации, налоговая документация, телефон, владение доменом и род деятельности компании.
  • Сертификат Let’s Encrypt выдаётся на 3 месяца (90 дней).
  • Можно заказать только 50 сертификатов в неделю на один домен первого уровня и его поддомены (например, сертификат на domain.ru+www,domain.ru, сертификат на host1.domain.ru+www.host1.domain.ru — это два сертификата из пятидесяти);
  • Если у вас много поддоменов, то можно все поддомены указать в одном сертификате, но не более 100 поддоменов в одном сертификате.
  • Не более 5 дублирующихся сертификатов в неделю. То есть нельзя запросить на один и те же данные, на один и тот же домен дубль уже выданного в течение недели сертификата более 5 раз.
  • Let’s Encrypt не предоставляет гарантий и не выплачивает компенсацию в случае утечки данных, так как является некоммерческой организацией. Как вы понимаете, это и есть плата за бесплатность.
  • Прочие ограничение, связанные с количество регистраций, производимых с одного IP (500 за 3 часа), ограничение на количество ошибок в процессе выпуска сертификата и т.д. я не стал упоминать. Вам это не пригодится.

Существенным из этого списка может показаться только второй пункт про 3 месяца. Это подразумевает, что вам необходимо будет продлевать или ставить сертификат заново. Но все хостинги и панели управления, которые предлагают установку бесплатного сертификата Let’s Encrypt, поддерживают автоматическое обновление и продление сертификата, так что вам заботиться ни о чем не придется.

Как проверить корректность установки SSL сертификата

Если работы по установке SSL сертификата завершены, нужно проверить его корректность. Сделать это можно с помощью множества бесплатных сервисов. Вот несколько, которые используем мы:

    https://www.sslshopper.com/ssl-checker.html.
    Просто введите адрес своего сайта с указанием HTTPS протокола в соответствующее поле и дождитесь результата. Он должен быть следующим:


https://www.ssllabs.com/ssltest/analyze.html.
Тоже вводите адрес своего сайта и ждете результатов. Цель — получить оценку A+:

Кроме итоговой оценки, вы увидите перечень проблем, если они есть.

Настройка переезда на HTTPS для Яндекс.Вебмастер и Google Search Console

Предлагаю вам пошаговую инструкцию, которую мы используем в своей работе:

  1. Добавляем https зеркало в Яндекс.Вебмастер и в Google Search Console.
    Добавляем как отдельный новый сайт с подтверждением права владения.
    Подробная инструкция по добавлению сайтов в панели вебмастеров есть в справках поисковых систем: Яндекс, Google.
  2. Для Google добавляем файл Disavow для канонической версии сайта, если он составлялся ранее (если были отключены ссылки для Google на http версии сайта или на старом домене).


Генерируем карту сайта с https протоколом.
Здесь ваши действия могут отличаться в зависимости от системы управления. Приведу небольшую инструкцию для одной из самых популярных коммерческих CMS – 1С-Битрикс.

  • Переходим в раздел Маркетинг – Настройка sitemap.xml – Выбираем существующую http карту и нажимаем на редактирование:
  • Меняем протокол в выпадающем списке и нажимаем кнопку «Сохранить и запустить»:
  • Указываем в robots.txt карту сайта с версией на https.
    Пример синтаксиса: Sitemap: https://krasnodarflora.ru/sitemap.xml

  • Настраиваем 301-редиректы со страниц http на страницы с https. Настраиваем также 301-редиректы со всех зеркал сайта. То есть с https://www, http://, http://www на основное зеркало с https://. Постарайтесь, чтобы все переадресации происходили через один 301-редирект (то есть в один шаг). Подробнее о настройке редиректов можно почитать у нас в блоге.
  • Если сайт участвовал в программе «Товары и цены» от Яндекса, то обязательно нужно подключить данную программу и на https версии сайта.
  • Проводим сканирование сайта на предмет оставшихся абсолютных url с http версией. Заменяем их на относительные, то есть убираем у всех ссылок протокол с указанием домена. В итоге ссылки вида https://alaev.info/blog/post/6848 превратятся в /blog/post/6848 .
  • Сообщаем о переезде в панели вебмастера Яндекса, отметив галочку «Добавить HTTPS» на вкладке «Переезд сайта». И не забываем нажать кнопку Сохранить.
  • В течение пары минут в случае успешного выполнения всех предыдущих действий вы увидите сообщение, что заявка принята и вместо http версии сайта в поиске появится https версия:
  • Указываем для https версии сайта регион в Яндекс.Вебмастере и Яндекс.Справочнике:
  • Указываем для https версии сайта актуальную карту сайта с https протоколом в Яндекс.Вебмастере:
  • Аналогично и в Google Search Console:
  • Ждем склейку зеркал. Когда она произойдет, должно прийти уведомление об изменении основного зеркала, а также в Яндекс.Вебмастере сайты должны будут указываться как зеркала:
  • В Google ничего подобного вы не увидите. Обе версии сайта будут продолжать указываться как два разных сайта:

    Но в отчете «Покрытие» страницы будут исключены из поиска с типом ошибки «Страница с переадресацией»:

  • Следите за процессом склейки. Проверяйте, что http страницы выпадают из поиска Яндекса и Google. Постепенно они исчезнут полностью.
  • Во время переезда следите за тем, как ведет себя трафик и позиции. Возможны кратковременные провалы и в том, и в том.

    Вот пример одного переезда.

    Так себя вел трафик после настройки редиректов:

    А так себя вели позиции:

    Сразу после переезда виден ощутимый скачок позиций. Я бы с удовольствием связал его с переездом на https, но это была просто проработка оптимизации целевых страниц.

    Выполнение действий из данной инструкции позволит вам осуществить переезд на https протокол с минимальными последствиями для проекта.

    На этом точно все, друзья.

    Спасибо за внимание и удачных вам переездов!

    Если есть вопросы, задавайте в комментариях.

    Редакция сайта Simptom-Lechenie.ru

    Лечение от вирусов, защита от повторного взлома с разовой оплатой

    Фиксированная стоимость, в которую включено лечение, настройка проактивной защиты и 6 месяцев гарантийной поддержки.

    Услуга «Скорая помощь» — это

    1. Проводится сканирование файлов сайта на хостинге на наличие вирусов, веб-шеллов, бэкдоров, спам-рассыльщиков, фишинговых страниц, дорвей-страниц и других вредоносных и хакерских скриптов.
    2. Выполняется диагностика страниц сайта внешним сканером для определения мобильных и поисковых редиректов, опасных виджетов и кодов недобросовестных рекламных сетей.
    3. Проверяется база данных на наличие хакерских вставок и вирусных инжектов.

    Обнаруженные вредоносные фрагменты и хакерские скрипты аккуратно удаляются специалистами, сохраняя работоспособность сайта.

    Мы устанавливаем эффективную защиту от взлома, которая исключает повторный взлом и заражение. Защита состоит из двух основных элементов: «цементирования» и «проактивной защиты». Защита — это перенастройка сайта и параметров аккаунта хостинга.
    Подробнее с защитой можно познакомиться на этой странице.

    Если сайт заблокирован антивирусом или попал в «черный список» поисковых систем, мы самостоятельно направляем заявку на повторную проверку сайта и исключаем сайт из баз вредоносных сайтов.

    После завершения работ по установке защиты сайта мы предоставляем подробный отчет о выполненных работах: список вылеченных файлов, внесенные изменения в настройки сайта и хостинга, а также рекомендации по безопасной работе с сайтом в будущем.
    Также предоставляется доступ к справочной странице, содержащей детальное описание работы с защищенным сайтом (как отключать и включать защиту, как менять пароль и пр.).

    Стоимость услуги: первый сайт на аккаунте — 6000 , последующие — со значительной скидкой при единовременном заказе нескольких сайтов на одном аккаунте хостинга. Подробный прайс-лист приведен в Договоре публичной оферты на последней странице (пункт №14).

    Оплата разовая за весь комплекс работ по удалению вредоносного кода, защите от повторного взлома и гарантийной поддержкой 6 месяцев. Стоимость фиксированная.

    Возможен безналичный расчет или с карт Visa/Mastercard.

    Гарантийная техническая поддержка: 6 месяцев.

    В случае возникновения повторных проблем безопасности при соблюдении условий договора, мы бесплатно проводим аудит, устраняем проблемы и даем дополнительные 6 месяцев гарантийной поддержки.

    Услуга оказывается по договору Публичной Оферты, который застраховывает вас от некачественно выполненных работ.

    Мы работаем с юридическими и физическими лицами. Возможно заключение «Соглашения о неразглашении конфиденциальной информации», а также предоставление документов для бухгалтерской отчетности юридическим лицам.

    Подготовка к лечению сайтов

    1. Обеспечиваем безопасное окружение сайтам: «отсутствие соседей»

    Обращаем ваше внимание, что необходимо обеспечить отсутствие других сайтов на аккаунте хостинга, кроме тех, для которых будут проводиться работы. В противном случае непроверенные и незащищенные сайты могут угрожать безопасности вылеченных. Данное требование касается хостингов, где нет технической изоляции сайтов друг от друга внутри одного аккаунта. Данный вопрос можно уточнить в технической поддержке хостинга.

    Что такое техническая изоляция сайтов друг от друга?
    Это отсутствие возможности скриптами одного сайта вносить изменения в файлы другого сайта. То есть через один сайт нельзя взломать другой. При отсутствии технической изоляции есть большая вероятность массового взлома сайтов внутри аккаунта или повторного взлома вылеченного сайта через соседние незащищеные сайты, находящиеся на том же аккаунте.

    2. Готовим доступы к хостингу и сайту

    Для выполнения комплексной услуги лечения и защиты нам потребуются доступы в панель управления хостингом (техническую панель), доступы по SSH и доступы в административную панель сайтов.

    Большая часть работы выполняется нашими специалистами по SSH (в режиме командной строки), поэтому FTP доступов обычно не достаточно. Но если ваш хостинг не предоставляет доступ по SSH, вам необходимо предоставить доступы в панель управления хостингом.

    FTP-доступ — это хост, имя пользователя и пароль. Позволяет работать с файлами сайта через специальную программу – файловый менеджер.
    SSH-доступ — это хост, порт, имя пользователя и пароль. Позволяет выполнять команды, производить настройку параметров аккаунта хостинга и работать с файлами сайта.
    Техническая панель — панель хостинга, где можно создать или посмотреть доступы от FTP/SSH.
    Биллинг панель — панель хостинга, где есть доступ к системе тикетов и происходит управление балансом хостинга.
    Админ-панель сайта — это адрес страницы, логин и пароль от CMS. Панель, где вы обновляете содержимое сайта (тексты, фото, документы).

    Заказать лечение или защиту сайта

    Заполните форму ниже для заказа лечения сайта или услуги превентивной защиты. Наш менеджер ответит вам в течение нескольких минут на указанный email.

    Нажимая на кнопку «Заказать», вы даете согласие на обработку своих персональных данных.

    Компания “Revisium™” — комплексная безопасность сайтов малого и среднего бизнеса .

    Что делать после покупки SSL-сертификата

    Вы получили файлы сертификата, но сервер и браузер посетителя ничего об этом не знают — сайт работает в прежнем режиме. Наша цель — сделать так, чтобы в браузере появилась информация об используемом сертификате, а соединение с сайтом стало зашифрованным.

    • Подготовить сайт к переходу на HTTPS
    • Установить сертификат
    • Проверить HTTPS-версию сайта
    • Переключиться на HTTPS полностью

    Подготовить сайт к переходу на HTTPS

    При переводе сайта на HTTPS часто возникают проблемы: теряются картинки, едет вёрстка, перестает работать процесс заказа. Всё дело в абсолютных адресах.

    Адрес картинки указан полностью — с протоколом и именем сайта. Когда сайт перейдет на HTTPS, то браузер откажется загружать небезопасную HTTP-картинку на защищенной странице. Это называется проблемой со смешанным содержимым. Чтобы её избежать, необходимо заменить все абсолютные адреса на относительные:

    Недостающую часть адреса браузер подставит автоматически.

    Измените адреса на относительные для следующих элементов:

    • внутренние ссылки между страницами сайта
    • адреса медиа-ресурсов: картинок, видео, аудио
    • адреса внутренних скриптов: JS, CSS

    Относительные адреса ресурсов работают и на старой HTTP, и на новой HTTPS-версии сайта. Поэтому начать подготовку можно заранее, ещё до покупки сертификата. Особенно это актуально для сайтов с большим количеством контента.

    Установить сертификат

    Чтобы сайт заработал по протоколу HTTPS, установите сертификат на веб-сервер. Для шаред-хостинга, виртуального и выделенного сервера процесс установки отличается.

    На виртуальном хостинге (shared)

    На шаред-хостинге у вас нет доступа к настройкам веб-сервера. Сертификат устанавливает сам хостер. Установка может быть автоматической или ручной:

    • Автоматическая установка. Вам достаточно загрузить файлы сертификата через специальную форму в панели управления. После этого сертификат устанавливается автоматически.
    • Ручная установка специалистами хостера. Вы лично связываетесь с технической службой хостера и передаете им файлы сертификата. Специалисты устанавливают его вручную без вашей помощи.

    В некоторых случаях установка сертификата доступна владельцу сайта через панель управления. Свяжитесь со своим хостинг-провайдером, чтобы узнать условия.

    На виртуальном или выделенном сервере

    В этих случаях у вас полный доступ к сайту. Это означает, что техническая установка сертификата на сайт ложится на ваши плечи.

    На сервере установлена панель управления. Все популярные поддерживают установку сертификата через графический интерфейс. Для установки сертификата через панель специальных навыков не понадобится — вы справитесь самостоятельно. Вот как выглядит установка в популярной панели ISPmanager 5.

    На сервере нет панели управления. Для установки сертификата потребуется опыт работы в командной строке. Мы подготовили инструкции для популярных вариантов веб-серверов: Apache, nginx, IIS. Воспользуйтесь ими, чтобы установить сертификат самостоятельно или обратитесь к технической поддержке своего хостера.

    Проверить HTTPS-версию сайта

    После установки сертификата убедитесь, что сайт открывается по защищенному протоколу HTTPS. Для этого наберите в адресной строке браузера:

    В адресной строке должна появиться надпись «Надежный»:

    Проверьте с помощью специальных сервисов, что сертификат работает технически правильно:

    Пусть некоторое время будут доступны обе версии сайта: HTTP и HTTPS. Посетители будут использовать старую версию сайта, а вы пока проверите новую. Прежде чем окончательно переходить на HTTPS, убедитесь, что сайт работает без проблем. Проверьте:

    • Ключевые страницы сайта. Проследите, что они открываются и отображаются корректно.
    • Основные пути использования сайта. Пройдите самыми частыми «маршрутами» ваших посетителей по сайту. Особенно тщательно проверьте процесс заказа, если у вас интернет-магазин.
    • Формы. Попробуйте отправить информацию и посмотрите, дойдет ли она до адресата.
    • Картинки, видео, аудио — убедитесь, что медиа-контент доступен.
    • Работу сайта в популярных браузерах — Chrome, Firefox, Safari, Opera. Не забывайте про мобильных пользователей — откройте сайт на Андроиде и Айфоне.

    Переключиться на HTTPS полностью

    Вы убедились, что сайт работает по адресу https:// так, как задумано. Теперь можно сделать HTTPS-версию основной.

    • Убедитесь, что сайт доступен для поисковых систем. Не блокируйте сканирование сайта с помощью файла robots.txt
    • Добавьте сайт в консоли поисковых систем. Это Google Search Console и Яндекс.Вебмастер. Для Яндекса дополнительно требуется настройка основного зеркала: Настройка индексирования → Главное зеркало → Установить протокол HTTPS.
    • Настройте директиву Host в robots.txt. Это необходимо для того, чтобы поисковые системы считали HTTPS-версию основной: Host: https://sitename.ru
    • Установите 301 редирект с HTTP на HTTPS. Все пользователи и поисковые системы, переходящие на старый адрес, будут автоматически перенаправляться на новый.
    • Обновите карту сайта. Замените HTTP на HTTPS в ссылках на страницы. Обновите адрес самой карты сайта в robots.txt: Sitemap: https://sitename.ru/sitemap.xml
    • Проверьте рекламные кампании и другие внешние ссылки на ваш сайт. Убедитесь, что ссылки ведут на https://

    Готово! Передаваемые между сайтом и посетителем данные защищены, и пользователи видят это в адресной строке браузера. Обязательно отслеживайте поведение двух версий сайта в системах аналитики — это поможет найти ошибки установки сертификата.

    Читайте также:  Пониженная температура тела у взрослого, ребенка:причины, лечение
    Добавить комментарий