Острая почечная недостаточность: причины, симптомы, диагностика, профилактика и лечение острой почечной недостаточности

Алгоритм и методы современного лечения острой почечной недостаточности

Острая почечная недостаточность, острое почечное повреждение, ОПН – синдром, при развитии которого наблюдается нарушение функций почек с тенденцией к прогрессированию вплоть до утраты способности их восстановления.

Острое повреждение почек может возникнуть как на фоне заболеваний мочевыделительной системы, так и патологии других органов.

По данным статистики, на сто тысяч населения приходится чуть менее трёхсот случаев развития острого почечного повреждения, однако врачи отмечают стремительное повышение заболеваемости год от года.

Это патологическое состояние является чрезвычайно серьёзным, нередко развивается у пациентов, пребывающих в критическом состоянии (при которых наблюдается перенапряжение компенсаторных механизмов) и часто приводит к гибели больного.

Основные причины и предрасполагающие к развитию ОПН факторы

Группы риска

Существуют группы пациентов, особенно уязвимые к развитию у них ОПН:

  • пожилого возраста;
  • имеющие сердечно-сосудистые (в том числе, гипертоническую болезнь, застойную сердечную недостаточность), миелопролиферативные, любые острые заболевания, миеломную болезнь, сахарный диабет;
  • имевшие ранее почечную недостаточность;
  • у которых есть очаги хронической инфекции;
  • после проведения рентгеноконтрасного исследования;
  • использовавшие ранее нефротоксичные препараты (противогрибковые, антибактериальные, химиотерапевтические или противовирусные средства).

В структуре факторов, провоцирующих возникновение острого почечного повреждения, выделяют преренальные (связанные с расстройством кровоснабжения почек), ренальные (связанные с воздействием непосредственно на почки) и постренальные (обструктивные, связанные с нарушением оттока уже сформировавшейся мочи).

Преренальные причины

  • снижение объёма циркулирующей крови (рвота, диарея, обширные ожоги, приём мочегонных препаратов, потеря жидкости при циррозе и так далее);
  • системная вазодилатация (расширение сосудов) — сепсис, анафилактический шок);
  • снижение сердечного выброса (миокардит, травмы сердца, острый инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, тромбоэмболия лёгочной артерии);
  • внутрипочечные вазомоторные (сосудодвигательные) изменения (при приёме нестероидных противовоспалительных средств, адреномиметиков, а также при гиперкальциемии и сепсисе).

Ренальные и постренальные причины

  • острый тубулоинтерстициальныйнефрит;
  • сосудистые изменения (тромботическая микроангиопатия, васкулиты, злокачественное течение артериальнойгипертензии);
  • острый гломерулонефрит;
  • острый тубулярный некроз (ишемический и нефротоксический, вызванный действием рентгеноконтрастных веществ, лекарственных препаратов, солей тяжёлых металлов, гемоглобинурии, миеломы, миоглобинурии).

Постренальные причины: обструктивный синдром (аномалии развития, опухоли, мочекаменная болезнь, эндометриоз, беременность, ретроперитонеальный фиброз, уратная нефропатия).

Клиническая картина: общие и специфические сипмтомы

Общие жалобы, предъявляемые большинством пациентов с острой почечной недостаточностью:

  • отёки (могут быть на лице, нижних конечностях);
  • тошнота и рвота;
  • одышка, чувство нехватки воздуха;
  • жажда и сухость во рту;
  • уменьшение или полное прекращение образования и выделения мочи (олигоурия или анурия, соответственно);
  • общая слабость.

Осложнения почечной недостаточности

Почки выполнят множество важнейших функций в организме, поэтому их повреждение вызывает расстройства других органов и систем:

  • нарушения ритма сердца;
  • отёк лёгких;
  • судорожный синдром;
  • сердечная недостаточность;
  • кровотечения;
  • перикардит;
  • печёночная недостаточность;
  • уремическая кома;
  • хроническая недостаточность почек.

Диагностика ОПН

Лабораторные и инструментальные методы

  1. Общий анализ крови (возможные изменения: увеличение лейкоцитов, уменьшение гемоглобина, числа тромбоцитов, ускорение оседания эритроцитов).
  2. Биохимический анализ крови (наблюдается увеличение креатинина, мочевины, изменение содержания натрия, кальция, калия, хлора, может быть увеличение уровня мочевой кислоты, маркёров некроза миокарда и другие, в зависимости от этиологии почечного повреждения).
  3. Общий анализ мочи (возможно повышенное содержание эритроцитов, белка, лейкоцитов, цилиндров, появление гемоглобина, миоглобина, различных нетипичных белков).
  4. Кислотно-щелочное состояние крови (развивается ацидоз).
  5. Ультразвуковое исследование мочевыделительной системы (возможно обнаружение причины острого повреждения почек — новообразования, конкремента и других).
  6. Электрокардиография (при выполнении исследования выявляются различные нарушения ритма и проводимости сердца).
  7. Обзорная рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки (возможно выявление признаков застойной сердечной недостаточности, отёка лёгких, асцита), а также другие методы исследования по показаниям.

Диагностические критерии степеней тяжести

Первая степень:

  • увеличение уровня креатинина в 1,5 — 1,9 раз в сравнении с нормой;
  • объём мочи меньше 0,5 миллилитров на килограмм веса больного в час на протяжении 6 — 12 часов.

Вторая степень:

  • увеличение уровня креатинина в 2,0 — 2,9 раз в сравнении с нормой;
  • объём мочи меньше 0,5 миллилитров на килограмм веса больного в час на протяжении 12 часов.

Третья степень:

  • увеличение уровня креатинина в 3,0 раз в сравнении с нормой или начало проведения почечной заместительной терапии;
  • объём мочи меньше 0,3 миллилитров на килограмм веса больного в час на протяжении 24 часов или анурия на протяжении 12 часов.

Алгоритм лечения острого почечного повреждения

Общие принципы ведения пациентов с ОПН

Перед врачом, оказывающим медицинскую помощь больному с острым повреждением почек, стоит множество важнейших задач, например, выведение пациента из тяжёлого острого состояния (шока, гемодинамических нарушений, расстройств функций сердечно-сосудистой системы и так далее), нормализация диуреза, восстановление должного содержания электролитов в крови и другие.

Больной обычно госпитализируется, и ему обеспечивается постельный режим в первые сутки с круглосуточным наблюдением за жизненными показателями. Затем индивидуально решается вопрос о расширении режима.

Ограничивается объём выпиваемой жидкости (в каждом случае индивидуально), а также потребление соли. Рацион для больного подбирают с учётом достаточной калорийности, содержания оптимального количества витаминов, однако часто уменьшают или временно вовсе не рекомендуют принимать в пищу продукты, богатые животным белком.

При лечении острой почечной недостаточности параллельно проводится терапия заболевания, на фоне которого и развилось острое повреждение почек.

Этиотропная терапия

Схема лечения во многом определяется этиологией развившегося патологического состояния

Форма острого повреждения почекРекомендации по лечению

Преренальная
  • основа лечения — нормализация кровоснабжения почки (используется инфузионная терапия — растворы кристаллоидов (изотонический раствор, раствор Рингера, глюкозы и другие) и коллоидов (Волювен, Реополиглюкин, Рефортан));
  • при признаках сосудистого шока дополнительно применяются вазопрессорные препараты (Допамин, Добутамин, Норадреналин).
Ренальная
  • основа лечения — воздействие на заболевание или патологическое состояние, вызвавшее развитие острого повреждения почек;
  • для коррекции гиперкалиемии используют растворы кальция (глюконат, хлорид), после введения которого рекомендуется провести инфузию раствора глюкозы с инсулином;
  • для коррекции гипонатриемии проводится инфузия изотонического раствора (0,9% NaCl).
Постренальная
  • устранение закупорки мочевыводящих путей;
  • в случае невозможности исключения обструкции или неясной причины закупорки применяют меры, направленные на скорейшую нормализацию оттока мочи (установка катетера, нефростомы).

Заместительная почечная терапия

Данный вид лечения проводится с целью поддержания жизни пациента при утрате функций его почек, выступает в роли ограничителя накопления токсичных веществ в организме. Различают: гемодиализ, гемофильтрацию, гемодиафильтрацию. Практикуют также применение перитонеального диализа — процедуры, во время проведения которой в брюшную полость с помощью катетера вводятся специальные растворы, спустя время удаляющиеся вместе с токсинами, излишками электролитов и другими нежелательными веществами и соединениями.

Выделяют прерывистую (продолжительность около 4 — 8 часов), полупродлённую (8 — 12 часов), продлённую (12 — 24 часов), постоянную терапию.

Состояния, вызвавшие острую почечную недостаточность и чаще других требующие проведения заместительной почечной терапии:

  • острый инфаркт миокарда;
  • отёк лёгких;
  • септический шок;
  • ожоговая болезнь;
  • преэклампсия беременных;
  • гиперосмолярная кома;
  • рабдомиолиз (состояния, при которых разрушается мышечная ткань).

Абсолютные показания к подключению заместительной почечной терапии

  • чрезмерное нарастание уровня креатинина и мочевины и выраженные расстройства диуреза;
  • уремическая интоксикация (астериксис, выпот в полость перикарда, энцефалопатия);
  • повышение уровня калия крови свыше 6,5 ммоль/л, патологические изменения при выполнении электрокардиографии (редкий пульс, замедление проводимости);
  • ацидоз, не поддающийся коррекции;
  • анасарка (диффузная отёчность тканей, преимущественно в нижней половине тела), не реагирующая на лечение мочегонными препаратами.

Относительные показания: прогрессирующее нарастание уровня креатинина и мочевины на фоне проводимого лечения.

Заключение

Прогноз исхода острого почечного повреждения всегда серьёзный. В подавляющем числе случаев больного госпитализируют, в условиях стационара оказывается исчерпывающая медицинская помощь, в результате возможно как восстановление почечных функций полностью (35 — 40%), так и частичное (10 — 15%). Иногда функции почек восстановить невозможно. Встречается переход острой почечной недостаточности в хроническую (1 — 3%), её тяжесть определяет выбор лечения, как правило, назначаемого пожизненно (медикаментозная терапия, заместительная почечная терапия или трансплантация почки). Всегда стоит помнить и о риске летального исхода. Гибель пациента происходит преимущественно при формировании жизнеугрожающих осложнений и часто возникает при неэффективном и/или несвоевременном лечении.

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

Острая почечная недостаточность

Нарушение функционирования почек, которое развивается стремительно и сопровождается болезненными ощущениями, получило название острая почечная недостаточность. Это серьезная патология, в результате которой происходит нарушение выработки и выделения мочи. Такие негативные изменения провоцируют ряд осложнений, которые неблагоприятно сказываются на общем состоянии, самочувствии и приводят к другим, более серьезным болезням. Крайне важно своевременно оказать помощь при первом проявлении заболевания и предотвратить перерождение острой формы в хроническую, которая будет сопровождать человека до конца его жизни, напоминая о себе обострениями, болями и другими симптомами. Начинать лечение медицинскими препаратами рекомендовано после тщательного обследования и проведения диагностики. Нередко с целью избавления от недуга пациенты прибегают к средствам народной медицины, которые также оказывают благоприятное воздействие на организм при острой форме почечной недостаточности.

Что такое острая почечная недостаточность?

Острая почечная недостаточность – это патологическое нарушение работы почек, которое развивается быстро за несколько часов или дней и сопровождается рядом неприятных симптомов, интоксикацией организма и провоцирует появление разного рода осложнений. Основной причиной болезни является поражение почечной ткани или нарушение функционирования других внутренних органов.


В своем развитии болезнь проходит несколько стадий:

  • Первый этап характеризуется минимальными патологическими изменениями в функционировании почек, снижением количества выделяемой мочи.
  • Для второй стадии характерно значительное ухудшение работы почек, уменьшение объема мочи и сильное повышение токсических веществ в крови (креатинина). Из-за плохого вывода мочи происходит скопление жидкости в организме, что провоцирует отечность, развитие сердечных болезней, гипертонического криза.
  • Третья стадия характеризуется отмиранием нефронов, заполнением мочевых протоков плазмой крови. Часто пациента мучает тахикардия, появляется шелушение кожи и ее сухость. В особо сложных случаях возможно впадение пациента в кому.
  • Для заключительной стадии характерно восстановление функционирования почек, которое происходит крайне медленно и до полного выздоровления может пройти от 6 до 12 месяцев.

Причины заболевания

Почечная недостаточность в острой форме развивается под воздействием самых различных причин: от нарушения функционирования внутренних органов, до поражения ядами или механического поражения тканей почки. К наиболее распространенным и часто встречающимся факторам, провоцирующих заболевание, относится:

  • Наличие у человека заболеваний сердечной системы, в результате чего значительно снижается объем крови:
    • Тампонада сердца – скопление в околосердечной сумке большого количества жидкости.
    • Аритмия – значительное ускорение сердечного ритма.
    • Сердечная недостаточность – нарушение функционирования сердца, в результате чего снижается поступление крови и кислорода к органам и тканям.
  • Значительная кровопотеря.
  • Диарея, обезвоживание организма.
  • Значительное обморожение или ожог.
  • Образование тромбов, что нарушает кровообращение в области почек.
  • Влияние на организм химических веществ, ядов животных, солей тяжелых металлов, которые провоцируют интоксикацию организма.
  • Протекание воспалительного процесса в почках (пиелонефрит, нефрит, гломерулонефрит) или нарушение нормальной их работы.
  • Прием медикаментозных препаратов без соблюдения дозировки и правил инструкции. В частности, это касается таких лекарств, как антибиотики, противоопухолевые, сульфаниламиды.
  • Образование камней, песка в почках.
  • Наличие заболеваний мочеполовой системы.
  • Отсутствие одной почки, в результате чего один орган не справляется со своими функциями.
  • Опухолевое заболевание простаты, прямой кишки или мочеточников.

В зависимости от предпосылок, провоцирующие развитие болезни, острую почечную недостаточность можно подразделить на три типа:

  • Преренальная ОПН – главным фактором развития является нарушение кровообращения почек или снижение скорости фильтрации, в результате чего значительно повышается уровень кретинина, происходит нарушение функционирования почек. При своевременно оказанной помощи болезнь хорошо поддается лечению, но в случае ее запущенной формы возможен некроз или ишемическая болезнь.
  • Обструктивная ОПН – развитию данного вида заболевания способствует нарушение проходимости мочи в мочевыводящих путях. То есть почки свои функции выполняют в полной мере, но из-за поражения мочеточников моча не выделяется, что чаще всего бывает вызвано наличием опухолевых заболеваний, гематом или камней.
  • Паренхиматозная ОПН – поражение почек, спровоцированное механическим, токсическим, химическим, ишемическим воздействием.

Симптомы острой почечной недостаточности

Синдром острой почечной недостаточности характеризуется следующими симптомами:

  • Проявление основных признаков интоксикации организма: тошнота, рвота, полное отсутствие аппетита.
  • Значительное снижение количества выделяемой мочи в сутки, реже наблюдается, наоборот, обильное мочеиспускание.
  • Отеки, которые особенно ярко проявляются на нижних и верхних конечностях, лице.
  • Нарушение сердечного ритма, повышение артериального давления.
  • Вялость больного, общая слабость.
  • Боли в животе, спине.
  • Появление высыпаний на коже.
  • Нарушение сна.
  • Неприятный запах изо рта, а также противный привкус в ротовой полости.
  • Развитие малокровия (анемии), что вызывает бледность кожных покровов.
  • Негативные изменения со стороны нервной системы (раздражительность, плаксивость, нервозность).

Диагностика заболевания

Перед тем как приступить к выбору лечения необходимо правильно установить диагноз и степень поражения почек. Прежде всего потребуется консультация нефролога и терапевта. При первом посещение кабинета врача он проводит тщательный осмотр, собирает анамнез, устанавливает возможные причины, которые могли спровоцировать болезнь. Для получения полной картины состояния здоровья пациента доктор назначает следующие диагностические процедуры:

  • Общий и биохимический анализ крови. Данные лабораторные исследования помогут определить уровень эритроцитов и установить наличие анемии; выявить наличие мочевины, креатинина.
  • Исследование общего анализа мочи для установления наличия мочевины, креатинина. Кроме того, проводится контроль объема выделяемой мочи за сутки.
  • Проведение электрокардиограммы, которая поможет установить наличие нарушений функционирования сердечно-сосудистой системы.
  • Ультразвуковое исследование почек, для определения изменения структуры, размеров и функционирования почек.
  • Артериография – данное исследование проводится с целью выявления сужения брюшной аорты и образования тромбов в ней.
  • Проведение томографии.
  • Изотопное сканирование почек.
  • Каваграфия поможет установить наличие тромбов в нижней полой вене.

Лечение острой почечной недостаточности

Устранение симптомов и причин острой почечной недостаточности зависит от стадии болезни, наличия осложнений и общего состояния здоровья пациента. Так, на первом этапе врачи ставят главную цель – устранение причины, спровоцировавшей заболевание, и основная терапия направлена на решение данной проблемы. Если у пациента наблюдается вторая или третья стадия, то лечение состоит в восстановлении функции почек и устранении всех осложнений.
Лечение ОПН направлено на:

  • Устранение факторов, которые привели к нарушению функционирования почек.
  • Восстановление нормальной работы органа.
  • Нормализацию объема выделяемой мочи в сутки.

Для достижения поставленных целей врачи используют следующие методы лечения:

  • Госпитализация больного в медицинское учреждение и обеспечение ему постельного режима.
  • Устранение причин, спровоцировавших почечную недостаточность (это может быть отказ от приема конкретных медицинских препаратов; выведение из организма токсических веществ, яда; лечение инфекционных, бактериальных болезней, другое).
  • Внутривенное введение препаратов:
    • Фуросемид (100-400 мг).
    • Допамин (дозировка 3 мкг/кг в минуту).
    • Введение глюкозо-солевого раствора.
    • Переливание эритроцитарной массы для устранения анемии.
    • Антибактериальные средства.
    • Медикаменты, нормализующие артериальное давление.
    • Мочегонные препараты.

  • Важно помнить, следует четко соблюдать дозировку препаратов и при необходимости ее снижать, так как в основном все лекарства выводятся почками, а при почечной недостаточности происходит это крайне медленно, что может привести к интоксикации организма.
  • Проведение гемодиализа, очищение желудка и кишечника от токсинов при помощи клизм и зонда.
  • Важной составляющей лечения ОПН является соблюдение диеты с низким содержанием белка и соли.

Профилактика почечной недостаточности

Для того чтобы предотвратить развитие острой почечной недостаточности необходимо вовремя устранить все факторы, которые могут спровоцировать заболевание: принимать лекарственные препараты под чутким контролем врача (особенно при наличии предрасположенности к данного рода заболеванию); своевременно получать помощь специалистов при отравлении ядами или химическими веществами; вовремя лечить дисфункции внутренних органов, которые могут спровоцировать ОПН; проходить профилактические осмотры.

Острая почечная недостаточность: симптомы и осложнения

Все симптомы появляются внезапно, но они обратимы. Диагностика проводится путем лабораторных и инструментальных исследований. Лечение подбирается исходя из стадии развития заболевания.

Формы

Существуют такие формы острой почечной недостаточности, в зависимости от этиопатогенеза:

  • Шоковая почка.
  • Токсическая.
  • Острая инфекционная.
  • Сосудистая обструкция.
  • Урологическая обструкция.
  • Аренальное состояние.

По течению выделяют:

  • Начальный период.
  • Стадия уремии.
  • Восстановление диуреза.
  • Выздоровление.

По тяжести различают:

Согласно причине ОПН:

  • Преренальная (гемодинамическая). Развивается в результате острого нарушения гемодинамики.
  • Ренальная (паренхиматозная).Патогенез острой почечной недостаточности – токсическое или ишемическое поражение паренхимы, острый воспалительный процесс в почках.
  • Постренальная (обструктивная). Возникает в результате обструкции мочевыводящих путей.

В 70% случаев диагностируется преренальная ОПН, в 20% — ренальная и только в 5% — постренальная.

Причины

Причины острой почечной недостаточности могут быть почечные (первичные) и не почечные (вторичные):

  • острая деструкция клубочка;
  • воспалительные и не воспалительные заболевания почек;
  • повреждение канальцев нефронов;
  • травмы органа;
  • нарушение оттока мочи из-за обструкции;
  • токсическое поражение почек (почечные яды, лекарственные препараты);
  • тяжелые системные заболевания;
  • патологии крови.

От патогенеза зависит форма болезни.

Преренальной недостаточности

Развитие данной формы острой почечной недостаточности связано с замедлением почечного кровообращения. На появление заболевания влияет общее состояние кровеносной системы и объем циркулирующей крови.

Преренальная острая почечная недостаточность может развиться по таким причинам:

  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • сердечная недостаточность;
  • аритмия;
  • тампонада сердца;
  • кардиогенный шок;
  • обильные кровопотери во время оперативного вмешательства;
  • повреждение почечных тканей в результате обширных ожогов;
  • асцит, вызванный циррозом печени;
  • обезвоживание, возникшее на фоне нарушения работы ЖКТ;
  • прием диуретиков;
  • бактериотоксический или анафилактический шок.

Данные нарушения могут привести к местному малокровию и гибели тканей почки.

Ренальной недостаточности

Для данной формы ОПН характерно поражение тканей почек, в которых располагаются нефроны. Чаще причиной становятся болезни почечных сосудов, воспалительные процессы и интоксикации.

Предрасполагающие факторы:

  • длительный прием медикаментов, которые оказывают нефротическое воздействие;
  • интоксикация ядами, включая укус ядовитых животных;
  • воспалительные процессы в почках;
  • врожденные аномалии;
  • поражение почечных сосудов (например, тромбоз);
  • травматическое поражение;
  • гломерулонефрит;
  • гемолитический уремический синдром;
  • сепсис почки;
  • ишемия;
  • поликистоз почек;
  • нефропатия и олигомеганефрония.

Постренальной недостаточности

Развивается в результате острого нарушения образования и выделения мочи. Причины:

  • нейрогенный мочевой пузырь;
  • обструкция конкрементом;
  • стриктура уретры;
  • карцинома или аденома органов мочеполовой системы;
  • травма уретры;
  • воспалительный процесс в мочевом пузыре или протоках.

Высока вероятность малокровия почечной ткани.

Симптомы

Существует 4 степени острой почечной недостаточности. Клиника отличается в зависимости от стадии.

Начальная фаза

Симптомы острой почечной недостаточности на начальном этапе размыты. Симптоматический комплекс зависит от этиологии. При отравлении признаки почечной недостаточности такие:

  • тошнота;
  • рвота;
  • слабость;
  • сонливость;
  • отсутствие аппетита.

Типичные проявления заболевания отсутствуют.

Олигаонурическая фаза

На данной стадии становятся заметными признаки почечной недостаточности. Значительно сокращается количество выделяемой мочи на фоне обильного питья. Диурез может снижаться более, чем на 75%.

Если количество мочи составляет 200-300 мл, то речь идет об олигурии, до 50 мл – ставится диагноз анурия.

Признаки:

  • закисление крови;
  • тахикардия;
  • аритмия;
  • нехватка кислорода;
  • частое дыхание;
  • сухость кожи;
  • появление отеков из-за задержки жидкости в организме;
  • повышение артериального давления;
  • головная боль, мигрень;
  • сонливость;
  • дезориентация в пространстве.

Данная стадия острой почечной недостаточности самая опасная, поскольку нарушения могут привести к смерти пациента. Из-за большого объема скопленной жидкости может развиться отек легких или повыситься внутричерепное давление. Высока вероятность пневмонии и сепсиса.

Длительность данной фазы – 10-14 дней.

Диуретическая фаза

Продолжительность данной стадии – 2 недели. Суточный объем выделяемой мочи составляет 0,4-2 л, иногда может повышаться до 5 л.

Постепенно восстанавливается водно-электролитный баланс, но остаются патологические изменения канальциевого эпителия и незначительная гипокалиемия.

Фаза выздоровления

Восстановление функционирования почек может занимать 6-12 месяцев.

Без лечения ОПН переходит в хроническую форму, которая проявляется постепенным уменьшением функций почек.

Осложнения

Тяжесть последствий зависит от выраженности олигурии. Наиболее распространенные осложнения:

  • изменение состава крови;
  • нарушение водно-солевого баланса;
  • неврологические нарушения;
  • снижение защитных сил организма;
  • нарушение работы ЖКТ;
  • патологии сердечно-сосудистой системы.

Нарушение водно-солевого баланса

Данное нарушение наблюдается при выраженной олигурии. Совместно с этим у пациентов диагностируется гиперкалиемия. Когда уровень калия в крови превышает 6-6,5 ммоль/л, появляются такие симптомы:

  • боль в мышцах;
  • нарушение сердечного ритма (тахикардия, аритмия или барикардия).

Кроме гиперкалиемии, может наблюдаться гипокальциемия, гипермагниемия и гиперфосфатемия.

Изменение крови

В результате увеличения содержания азотистых соединений в плазме крови снижается уровень гемоглобина и эритроцитов. Развивается анемия.

Иммунные нарушения

Острая почечная недостаточность сопровождается угнетением иммунитета, в результате чего до 70% пациентов страдают от инфекционных заболеваний, которые и становятся причиной летального исхода. Это может быть паротит, пневмония или сепсис.

Неврологические нарушения

У пациентов отмечаются такие симптомы:

  • сонливость;
  • дезориентация в пространстве;
  • заторможенность реакции;
  • спутанность сознания;
  • угнетенное состояние, которое чередуется с периодом повышенной возбужденности.

У пожилых пациентов часто диагностируется периферическая нейропатия.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы

ОПН часто сопровождается сердечной недостаточностью, аритмией, брадикардией, тахикардией, перикардитом и артериальной гипертензией.

Осложнения со стороны ЖКТ

Течение ОПН дополняется симптоматикой отравления. Появляется боль в животе, потеря аппетита, тошнота и рвота. Наиболее тяжелым осложнением является кровотечение из ЖКТ.

Какой врач занимается лечением острой почечной недостаточности?

Лечит болезнь нефролог и уролог. Но если симптомы появились резко, нужно вызвать скорую помощь. Медлить нельзя, иначе возможна смерть.

Диагностика

Диагноз ставится на основании лабораторных и инструментальных методик обследования.

Основной критерий диагностики острой почечной недостаточности – повышение уровня калия и азотистых соединений в крови.

Лабораторное обследование:

  • Общий и биохимический анализ мочи.Показатели ОПН – снижение гемоглобина, увеличение СОЭ и лейкоцитов, высокий уровень калия, креатина и мочевины, значительное уменьшение кальция и натрия.
  • Общий и бактериологический анализ мочи, моча по Зимницкому. Обнаруживается снижение тромбоцитов, повышение лейкоцитов и эритроцитов, белок и цилиндры в урине.

После лабораторного исследования проводится УЗИ почек и мочевого пузыря. В мочевике моча отсутствует, хотя диурез понижен. Посредством УЗИ можно обнаружить форму ОПН. Для оценки кровотока почки проводится УЗДГ.

Для постановки дифференциального диагноза применяется биопсия почки. При наличии осложнений назначается ЭКГ и рентген грудной клетки.

Лечение

Пациент с ОПН нуждается в срочной медицинской помощи. До приезда медиков больного нужно уложить на горизонтальную поверхность, укутать в теплое одеяло и обеспечить ему полный покой.

Лечение острой почечной недостаточности зависит от формы и стадии болезни, а также от возникших осложнений. В первую очередь нужно устранить причину возникновения болезни, симптомы шока, затем восстановить работу сердечно-сосудистой системы.

Могут применяться такие средства:

  • антибиотики – Цефалотин, Цефуроксим, Цефепим, Цефалексин, Цефиксим;
  • мочегонные препараты – Маннитол, Фуросемид, Депомин, Урегит, Гипотиазид, Тригрим;
  • солевые растворы для восстановления водно-электролитного баланса – Рингера;
  • сорбенты – Фильтрум-СТИ, Энтеродез, Энтеросгель, Полифепан, Леспефрил;
  • средства для парентерального питания – Аминостерил КЕ Нефро, Нефротект;
  • кардиологические препараты – Аторвастатин, Рамиприл, Каптоприл;
  • средства для снижения артериального давления – Карведилол, Небилет.

Лечить поражение самих почек нужно при помощи препаратов, которые улучшают кровоснабжение и кровоток в нефронах. Это Эуффилин, Дофамин, раствор глюкозы и инсулина, Папаверин и Дротаверин. Во время лечения нужно соблюдать безбелковую диету, а также сократить потребление продуктов с высоким уровнем калия.

При ОПН нельзя применять антибактериальные средства, которые обладают повышенной нефротоксичностью, например, Мономицин или Стрептомицин.

Для улучшения оттока мочи используются катетеры.

При отравлении нефротоксинами промывается желудок, проводится дезинтоксикационная терапия. Пациенту вводится раствор натрия гидрокарбоната, инсулин с глюкозой. Если интоксикация вызвана ртутью, тогда применяется Унитиол.

При анемии требуется переливание эритроцитарной массы, также может возникнуть необходимость в плазмозаменяющих препаратах. Подойдет Реоглюман и Сорбилакт.

Для восстановления поврежденных тканей и нормализации оттока мочи, которая возникла из-за закупорки конкрементом, стриктур мочеточника или опухоли, применяется оперативное вмешательство.

Неотложная помощь при острой почечной недостаточности предоставляется пациентам с симптомами уремии, ацидоза и гипергидратации. Больным показан гемодиализ. Пациенты с олигоанурической формой нуждаются в аппаратном экстракорпоральном диализе.

Прогноз

Исход зависит от возраста больного, тяжести состояния пациента, а также причины, по которой возникла ОПН. В 40% случаев полностью восстанавливаются почечные функции, в 10-15% — частично нормализуется работа почек, 1-3% пациентов остаются на гемодиализе.

Смертность при ОПН чаще наступает в результате уремической комы, сепсиса и нарушения гемодинамики.

Профилактика

При несвоевременной инфузионно-трансфузионной терапии шока часто возникает острая почечная недостаточность. Клинические рекомендации по профилактике болезни:

  • быстрое восполнение потерь крови и жидкостей путем переливания крови или инфузией плазмы;
  • применение осмодиуретиков (Маннитол);
  • поддержание нормального водно-электролитного баланса, артериального давления в пределах нормы, а также допустимого объема крови после оперативного вмешательства;
  • своевременная коррекция метаболизма;
  • регулярное наблюдение у врача при пиелонефрите, гломерулонефрите или врожденных аномалиях почек;
  • своевременное лечение ЖКБ;
  • применение медикаментов только под контролем врача.

При изменении суточного количества мочи одновременно с ухудшением общего самочувствия нужно обратиться в больницу.

Острая почечная недостаточность приводит к тяжелым осложнениям, которые угрожают жизни пациента. Самолечение не допускается даже на начальной стадии.

Автор: Оксана Белокур, врач,
специально для Nefrologiya.pro

Полезное видео про острую почечную недостаточность


Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность – это потенциально обратимое, внезапно наступившее выраженное нарушение или прекращение функции почек. Характерно нарушение всех почечных функций (секреторной, выделительной и фильтрационной), выраженные изменения водно-электролитного баланса, быстро нарастающая азотемия. Диагностика осуществляется по данным клинических и биохимических анализов крови и мочи, а также инструментальных исследований мочевыделительной системы. Лечение зависит от стадии ОПН, включает симптоматическую терапию, методы экстракорпоральной гемокоррекции, поддержание оптимального артериального давления и диуреза.

МКБ-10

Общие сведения

Острая почечная недостаточность – внезапно развивающееся полиэтиологическое состояние, которое характеризуется серьезными нарушениями функции почек и представляет угрозу для жизни пациента. Патология может провоцироваться заболеваниями мочевыделительной системы, нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы, эндогенными и экзогенными токсическими воздействиями, другими факторами. Распространенность патологии составляет 150-200 случаев на 1 млн. населения. Пожилые люди страдают в 5 раз чаще лиц молодого и среднего возраста. В половине случаев ОПН требуется гемодиализ.

Причины

Преренальная (гемодинамическая) острая почечная недостаточность возникает вследствие острого нарушения гемодинамики, может развиваться при состояниях, которые сопровождаются снижением сердечного выброса (при тромбоэмболии легочной артерии, сердечной недостаточности, аритмии, тампонаде сердца, кардиогенном шоке). Нередко причиной становится уменьшение количества внеклеточной жидкости (при диарее, дегидратации, острой кровопотере, ожогах, асците, вызванном циррозом печени). Может формироваться вследствие выраженной вазодилатации при бактериотоксическом или анафилактическом шоке.

Ренальная (паренхиматозная) ОПН провоцируется токсическим или ишемическим поражением почечной паренхимы, реже – воспалительным процессом в почках. Возникает при воздействии на почечную паренхиму удобрений, ядовитых грибов, солей меди, кадмия, урана и ртути. Развивается при бесконтрольном приеме нефротоксичных медикаментов (противоопухолевые препараты, ряд антибиотиков и сульфаниламидов). Рентгенконстрастные вещества и перечисленные препараты, назначенные в обычной дозировке, могут стать причиной ренальной ОПН у больных с нарушением функции почек.

Кроме того, данная форма ОПН наблюдается при циркуляции в крови большого количества миоглобина и гемоглобина (при выраженной макрогемаглобинурии, переливании несовместимой крови, длительном сдавлении тканей при травме, наркотической и алкогольной коме). Реже развитие ренальной ОПН обусловлено воспалительным заболеванием почек.

Постренальная (обструктивная) ОПН формируется при остро возникшей обструкции мочевыводящих путей. Наблюдается при механическом нарушении пассажа мочи при двухсторонней обтурации мочеточников камнями. Реже возникает при опухолях предстательной железы, мочевого пузыря и мочеточников, туберкулезном поражении, уретритах и периуретритах, дистрофических поражениях забрюшинной клетчатки.

При тяжелых сочетанных травмах и обширных хирургических вмешательствах патология вызывается несколькими факторами (шок, сепсис, переливание крови, лечение нефротоксичными препаратами).

Симптомы ОПН

Выделяют четыре фазы острой почечной недостаточности:начальная, олигоанурическая, диуретическая, выздоровления. На начальной стадии состояние пациента определяется основным заболеванием. Клинически эта фаза обычно не выявляется из-за отсутствия характерных симптомов. Циркуляторный коллапс имеет очень малую продолжительность, поэтому проходит незамеченным. Неспецифичные симптомы ОПН (сонливость, тошнота, отсутствие аппетита, слабость) замаскированы проявлениями основного заболевания, травмы или отравления.

На олигоанурической стадии анурия возникает редко. Количество отделяемой мочи – менее 500 мл в сутки. Характерна выраженная протеинурия, азотемия, гиперфосфатемия, гиперкалиемия, гипернатиемия, метаболический ацидоз. Отмечается понос, тошнота, рвота. При отеке легкого вследствие гипергидратации появляется одышка и влажные хрипы. Больной заторможен, сонлив, может впасть в кому. Нередко развивается перикардит, уремический гастроэнтероколит, осложняющийся кровотечениями. Пациент подвержен инфекции вследствие снижения иммунитета. Возможен панкреатит, стоматит паротит, пневмония, сепсис.

Олигоанурическая фаза ОПН развивается в течение первых трех суток после воздействия, обычно длится 10-14 дней. Позднее развитие олигоанурической фазы считается прогностически неблагоприятным признаком. Период олигурии может укорачиваться до нескольких часов или удлиняться до 6-8 недель. Продолжительная олигурия чаще возникает у пожилых пациентов с сопутствующей сосудистой патологией. При продолжительности фазы более месяца необходимо провести дифференциальную диагностику для исключения прогрессирующего гломерулонефрита, почечного васкулита, окклюзии почечной артерии, диффузного некроза коры почек.

Длительность диуретической фазы составляет около двух недель. Суточный диурез постепенно увеличивается и достигает 2-5 литров. Отмечается постепенное восстановление водно-электролитного баланса. Возможна гипокалиемия вследствие значительных потерь калия с мочой. В фазе восстановления происходит дальнейшая нормализация почечных функций, занимающая от 6 месяцев до 1 года.

Осложнения

Выраженность нарушений, характерных для почечной недостаточности (задержка жидкости, азотемия, нарушение водно-электролитного баланса) зависит от состояния катаболизма и наличия олигурии. При тяжелой олигурии отмечается снижение уровня клубочковой фильтрации, существенно уменьшается выделение электролитов, воды и продуктов азотного обмена, что приводит к более выраженным изменениям состава крови.

При олигурии увеличивается риск развития водной и солевой сверхнагрузки. Гиперкалиемия вызвана недостаточным выведением калия при сохраняющемся уровне его высвобождения из тканей. У больных, не страдающих олигурией, уровень калия составляет 0,3-0,5 ммоль/сут. Более выраженная гиперкалиемия у таких пациентов может говорить об экзогенной (переливание крови, лекарственные препараты, наличие в рационе продуктов, богатых калием) или энодгенной (гемолиз, деструкция тканей) калиевой нагрузке.

Первые симптомы гиперкалиемии появляются, когда уровень калия превышает 6,0-6,5 ммоль/л. Больные жалуются на мышечную слабость. В некоторых случаях развивается вялый тетрапарез. Отмечаются изменения ЭКГ. Снижается амплитуда зубцов P, увеличивается интервал P-R, развивается брадикардия. Значительное повышение концентрации калия может вызвать остановку сердца. На первых двух стадиях ОПН наблюдаются гипокальциемия, гиперфосфатемия, слабо выраженная гипермагниемия.

Следствием выраженной азотемии является угнетение эритропоэза. Развивается нормоцитарная нормохромная анемия. Угнетение иммунитета способствует возникновению инфекционных заболеваний у 30-70% пациентов с острой почечной недостаточностью. Присоединение инфекции утяжеляет течение заболевания и нередко становится причиной смерти больного. Выявляется воспаление в области послеоперационных ран, страдает полость рта, дыхательная система, мочевыводящие пути. Частым осложнением ОПН является сепсис.

Отмечается сонливость, спутанность сознания, дезориентация, заторможенность, чередующаяся с периодами возбуждения. Периферическая нейропатия чаще возникает у пожилых пациентов. При ОПН может развиться застойная сердечная недостаточность, аритмия, перикардит, артериальная гипертензия. Больных беспокоит ощущение дискомфорта в брюшной полости, тошнота, рвота, потеря аппетита. В тяжелых случаях наблюдается уремический гастроэнтероколит, часто осложняющийся кровотечениями.

Диагностика

Основным маркером острой почечной недостаточности является повышение калия и азотистых соединений в крови на фоне значительного уменьшения количества выделяемой организмом мочи вплоть до состояния анурии. Количество суточной мочи и концентрационную способность почек оценивают по результатам пробы Зимницкого. Важное значение имеет мониторинг таких показателей биохимии крови, как мочевина, креатинин и электролиты, что позволяет судить о тяжести ОПН и эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Главной задачей в диагностике ОПН является определение ее формы. Для этого проводится УЗИ почек и сонография мочевого пузыря, которые дают возможность выявить или же исключить обструкцию мочевыводящих путей. В некоторых случаях выполняется двусторонняя катетеризация лоханок. Если при этом оба катетера свободно прошли в лоханки, но выделение мочи по ним не наблюдается, можно с уверенностью исключить постренальную форму ОПН. При необходимости оценить почечный кровоток проводят УЗДГ сосудов почек. Подозрение на канальцевый некроз, острый гломерулонефрит или системное заболевание является показанием для биопсии почки.

Лечение ОПН

В начальной фазе терапия направлена, прежде всего, на устранение причины, которая вызвала нарушение функции почек. При шоке необходимо восполнить объем циркулирующей крови и нормализовать артериальное давление. При отравлении нефротоксинами больным промывают желудок и кишечник. Применение в практической урологии таких современных методов лечения как экстракорпоральная гемокоррекция позволяет быстро очистить организм от токсинов, которые стали причиной развития ОПН. С этой целью проводят гемосорбцию и плазмаферез. При наличии обструкции восстанавливают нормальный пассаж мочи. Для этого осуществляют удаление камней из почек и мочеточников, оперативное устранение стриктур мочеточников и удаление опухолей.

В фазе олигурии для стимуляции диуреза больному назначают фуросемид и осмотические диуретики. Для уменьшения вазоконстрикции почечных сосудов вводят допамин. Определяя объем вводимой жидкости, кроме потерь при мочеиспускании, рвоте и опорожнении кишечника, необходимо учитывать потери при потоотделении и дыхании. Пациента переводят на безбелковую диету, ограничивают поступление калия с пищей. Проводится дренирование ран, удаление участков некроза. При выборе дозы антибиотиков следует учитывать тяжесть поражения почек.

Гемодиализ назначается при повышении уровня мочевины до 24 ммоль/л, калия – до 7 ммоль/л. Показанием к гемодиализу являются симптомы уремии, ацидоз и гипергидратация. В настоящее время для предупреждения осложнений, возникающих вследствие нарушений метаболизма, врачи-нефрологи все чаще проводят ранний и профилактический гемодиализ.

Прогноз и профилактика

Летальность в первую очередь зависит от тяжести патологического состояния, ставшего причиной развития ОПН. На исход заболевания влияет возраст больного, степень нарушения функции почек, наличие осложнений. У выживших пациентов почечные функции восстанавливаются полностью в 35-40% случаев, частично – в 10-15% случаев. 1-3% больных необходим постоянный гемодиализ. Профилактика заключается в своевременном лечении заболеваний и предупреждении состояний, которые могут спровоцировать ОПН.

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность — быстрое снижение функциональности почек, которое проявляется накоплением в крови токсичных веществ и тяжелыми расстройствами водного и ионного балансов. Процесс при правильном лечении и быстрой диагностике обратим. Не является отдельным заболеванием, а становится исходом других патологических состояний.

Синдром иногда называют острым почечным повреждением. Название характеризует патогенез — повреждение почечной ткани. Оно может быть следствием воздействия токсинов и ядов, травмы или снижения кровотока.

Эпидемиология

Согласно медицинской статье «Острая почечная недостаточность: причины, исходы, методы заместительной почечной терапии» от 2012 года под авторством Светланы Сергеевной Буновой и коллег, эпидемиология заболевания до конца не изучена и различается в общей популяции населения. Частота преренальной ОПН составляет 46 человек на 1 000 000 населения, обструктивной — 23 человека на 1 000 000 населения. Летальный исход фиксируется в 20-30% случаев после поступления больного в отделение интенсивной терапии.

В учебнике по урологии Б.К. Комякова представлены данные о том, что распространенность синдрома составляет около 150-200 человек на 1 000 000 населения, причем в половине случаев пациентам необходим гемодиализ. Также острая почечная недостаточность в 5 раз чаще развивается у лиц пожилого возраста.

Классификация

Преренальная острая почечная недостаточность

Термин означает «до почки», когда орган здоров, но происходят такие системные нарушения в организме, при которых почечная ткань не может обеспечить необходимого функционирования. Такими состояниями являются резкое снижение кровообращения:

  • уменьшение объема циркулирующей крови;
  • снижение сердечного выброса;
  • системный спазм сосудов;
  • нарушения кровотока в почечной ткани.

Уменьшение объема крови происходит при любой большой кровопотери, чаще всего при травмах и операциях. Не только потеря цельной крови снижает объем, но и любая потеря жидкости: обезвоживание из-за диареи или рвоты, увеличение мочевыделения, ожоги, повышенное потоотделение и перитонит. Если при уменьшении количества крови происходит снижение артериального давления до 70-80 мм.рт.ст., то нарушается общая гемодинамика.

Снижение сердечного выброса — состояние, при котором миокард перекачивает меньший объем крови вследствие отсутствия способности к необходимому сокращению. Все органы организма страдают от нехватки кислорода и питательных веществ. Особенно резко дефицит сказывается на тканях, которым всегда необходимо поступление питательных веществ. Почечная паренхима относится к таким тканям. Снижение выброса происходит при инфаркте миокарда, миокардитах, сердечной недостаточности.

Системный спазм сосудов, или генерализованная вазоконстрикция, является следствием анафилактического шока или сепсиса. Некоторые антигипертензивные и рентгенконтрастные вещества могут оказывать подобное действие.

Ренальная острая почечная недостаточность

Патология находится в почке. Два механизма могут стать причиной сбоя в работе органа — воспалительные заболевания и гибель почечной паренхимы.

На долю воспалительных заболеваний, приводящих к острой почечной недостаточности приходится только четверть всех случаев. К данным болезням относится быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острый гломерулонефрит, острый интерстициальный нефрит и пиелонефрит.
Гибель почечной паренхимы или некроз, появляется при воздействии на почку некоторых веществ: лекарства, токсины, соли тяжелых металлов. Лекарствами, обладающими нефротоксическими свойствами, являются аминогликозидные антибиотики (Стрептомицин, Неомицин), к солям металлов относятся ртуть, медь, свинец и мышьяк.

Постренальная острая почечная недостаточность

Этот вид чаще всего развивается, когда происходит нарушение мочеоттока. Причинами могут являться анатомическое сужение мочеточника, нахождение в нем камней и опухоль. Скопившаяся моча в почке сдавливает почечную паренхиму, вызывая ее гибель.

Аренальная острая почечная недостаточность появляется при отсутствии почки, в случаях, когда необходимо удаление.

По скорости роста мочевины в крови выделяют:

  • гиперкатаболическую форму (суточный прирост более 3,33 ммоль/л);
  • некатаболическую форму (суточный прирост менее 3,33 ммоль/л).

Острая почечная недостаточность: причины и лечение

Факторы риска

Стадии

Острой почечная недостаточность имеет четыре стадии:

  1. Гибель почечной ткани из-за какой-либо причины.
  2. Уменьшение объема выделяемой мочи до 0.5 л в сутки (олигурия) или вплоть до 50 мл в сутки (анурия).
  3. Нормализация диуреза в 2 этапа: фаза начального диуреза (более 0.5 л) и фаза полиурии (2-3 л мочи в сутки).
  4. Выздоровление. Начинается с исчезновения азотемии.

Есть неолигурический вариант, когда при нормальном диурезе изменяются показатели крови в биохимическом анализе.

Симптомы

Первое на что обращает внимание человек — это на снижение объема выделяемой мочи и возникновение отеков. Он будет испытывать жажду и сухость во рту. Данные признаки острой почечной недостаточности являются проявлением нарушения водного баланса. Нарастание интоксикации азотистыми шлаками характеризуется общей слабостью, тошнотой и рвотой, анорексией, головной болью. Клиническая симптоматика неспецифична и не всегда наталкивает на мысль о возможных проблемах с почками.

Острая почечная недостаточность не развивается без причины, поэтому помимо почечных симптомов, больной может отметить и другие. Они непродолжительны и часто не выражены. Если синдром развился из-за мочекаменной болезни, то он сопровождается почечной коликой и сильной резкой болью. Если из-за нарушения деятельности сердца, то эпизодическую боль в сердце. Отравление тяжелыми металлами сопровождается острым гастроэнтеритом, травмы — местными воспалительными проявлениями, лекарственная этиология — системными нарушениями, а острая кровопотеря кровотечением. Все эти симптомы относятся к олигурической стадии.

В стадии восстановления диуреза пациент отмечает увеличение выделяемой мочи (полиурия). Может быть снижение уровня артериального давления.

Диагностика

Все состояния, вызывающие синдром являются экстренными, и часто такие пациенты на автомобиле скорой медицинской помощи поступают в профильный стационар по основному заболеванию. В отделение кардиологии, если основная симптоматика связана с сердечной деятельностью, в урологию с почечной коликой, в отделение реанимации и интенсивной терапии при острых отравлениях и множественных травмах. При этом врачам скорой медицинской помощи необходимо учитывать наличие в стационарах возможности проведения экстракорпоральных методов гемодиализа.

В любом из этих отделений обязательным для проведения являются общий анализ крови и содержание в ней креатинина, анализы мочи и оценка количества выделяемой мочи . При необходимости лаборант проведет тест на содержание креатинина в моче, мочевины в крови и даст оценку скорости клубочковой фильтрации. По результатам этих наблюдений лечащий врач передает медицинскую карту нефрологу или урологу, который займется диагностикой и лечением почечной недостаточности.

Чтобы своевременно поставить диагноз нефролог соберет анамнез и выяснит жалобы, расспросит о недавно проведенных операциях и перенесенных травмах, сопутствующих заболеваниях и приеме любых препаратов. Внешне врач оценит состояние кожи, по которому можно судить о степени дегидратации и наличии отечного синдрома и назначит лабораторные исследования.

В общем анализе крови кроме снижения уровня гемоглобина и повышения СОЭ других изменений не будет. Гемоглобин снизится только в случае кровопотери. В общем анализе мочи выявляются эритроциты, белки и цилиндры, снижается ее общая плотность, что говорит о препятствии в фильтрационной способности почек. Биохимический анализ крови покажет нарастание азотемии и ионный дисбаланс: увеличение уровня калия, снижение натрия и кальция.

Кроме лабораторных методов необходимо провести инструментальные диагностические исследования. На электрокардиограмме возможны нарушения ритма и сердечной проводимости.

Рентгенография органов грудной клетки будет проведена для оценки размеров сердца и выявления скопления жидкости в плевральной полости. Обязательно к проведению ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек. Метод позволит выявить камни, увеличение почек, опухоли.

Радиоизотопное сканирование исключит нарушение кровоснабжения почечной ткани и обструкцию мочевыводящих путей. С такой же целью можно использовать компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Биопсия почки — самый диагностически ценный и одновременный опасный метод обследования. Проводится только по строгим показаниям и в тяжелых случаях.

Лечение

Диета при острой почечной недостаточности является важным аспектом лечения. Нефролог совместно с диетологом составляют специальный рацион питания и список продуктов, которые следует ограничить в употреблении. Обычно в данный перечень входят: бананы, апельсины, картофель, шпинат, помидоры, замороженные обеды, фаст-фуд, молоко, сушеные бобы, орехи и арахисовое масло.

Пациенту необходимо снизить потребление соли до 0,3 г в сутки или вовсе исключить ее из рациона. Жидкость ограничивается с учетом диуреза. Разрешается потреблять в объеме диуреза за предыдущий день плюс 0.3 л. Энергетическая и пищевая ценность должны быть в норме.

Лечение острой почечной недостаточности у взрослых состоит из консервативного, хирургического и заместительных методов.

Консервативное лечение

Консервативная терапия зависит от причины синдрома и на разных этапах различно. На амбулаторном уровне без верификации этиологии лечение не применяют. После выяснения причины возможно применение Фуросемида.

В стационаре медикаментозное лечение значительно расширится. Для регуляции уровня калия используют глюкозу и инсулин. Уровень кальцемии в крови регулируют соответствующими препаратами — глюконат или хлорид кальция. При необходимости объем циркулирующей крови восполняют физиологическим раствором. Возможно применение множества других препаратов в зависимости от конкретного случая.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство проводится при наличии обструкции мочевыводящих путей и при необходимости восстановления кровотока в почечных сосудах.

Любое вмешательство усугубляет течение почечной недостаточности, поэтому по возможности хирургические методы следует заменить малоинвазивными.

Заместительная терапия

Данный вид лечения состоит в замещении функций почек с помощью гемодиализа. Метод заключается в фильтрации крови через полупроницаемую мембрану, удалении азотистых оснований, продуктов обмена и избытка жидкости. Современные аппараты, помимо фильтрации, способны насыщать кровь необходимыми электролитами. К способам очищения крови относят:

  • гемодиализ;
  • перитонеальный диализ;
  • гемофильтрация;
  • гемодиафильтрация;
  • ультрафильтрация.

Гемодиализ осуществляют с помощью аппарата «искусственной почки». Кровь человека поступает в прибор, вне организма проходит очистку, обогащается необходимыми веществами и возвращается в тело пациента. Токсичные продукты жизнедеятельности содержатся не только в крови, но и во всех жидкостях организма: межклеточная жидкость (10 литров), внутриклеточная (15 литров). В среднем сеанс гемодиализа длится около 3-5 часов. В зависимости от тяжести состояния, пациенту может понадобиться несколько сеансов в неделю.

Метод перитонеального диализа состоит во введении диализирующего раствора в брюшную полость, где в качестве полупроницаемой мембраны выступает брюшина. Данный способ удобен тем, что пациент не привязан к аппарату и очищение крови происходит постоянно, а не только во время сеанса. Также процесс не требует дорогостоящей аппаратуры и узкоспециализированного персонала.

Показания к диализу

Диализ назначается нефрологом или реаниматологом при достижении критических значений калия и мочевины. Также при сильном отечном синдроме, изменении pH крови и прогрессирующем отравлении азотистыми веществами.

Осложнения

Если компенсация острой почечной недостаточности осуществлена в недостаточной мере, то накопление азотистых оснований приведет к нарушению деятельности мозга: головным болям, нарушению сна и памяти, заторможенности.

Высокий уровень калия может стать причиной остановки сердца. Поэтому важна его коррекция. Общая задержка жидкости сказывается на работе сердца, которое не способно перекачивать такие объемы.

Самым грозным осложнением является переход острой почечной недостаточности в хроническую стадию, не поддающейся лечению. Помимо этого, синдром может стать причиной хронического пиелонефрита.

Прогноз

Важными определяющими прогноза являются длительность течения острой почечной недостаточности, тяжести заболевания, которое стало причиной синдрома и возможности ликвидации этой болезни. У половины пациентов при рациональной терапии удается достичь полного выздоровления. Если ОПН является ренальной, то достижение хронической формы заболевания достигает 30% и таким пациентам будет необходим гемодиализ.

Всем пациентам, имевшим синдром острой почечной недостаточности, необходимо проходить регулярные обследования в течении трех месяцев на предмет нормализации функций почек. Наблюдение позволит избежать повторного развития синдрома и ухудшения состояния по основному заболеванию.

После выписки из стационара следует избегать переохлаждений, стрессов и физической нагрузки. Необходимо соблюдение диеты и диспансерное наблюдение в течение 5 лет, которое включает в первый год ежемесячный, а затем ежеквартальный контроль артериального давления, показателей мочи и крови. При рецидиве синдрома требуется немедленная госпитализация.

Профилактика

Многие состояния, приводящие к развитию острой почечной недостаточности можно предотвратить. Если работа человека связана с профессиональными вредностями, то стоит соблюдать правила безопасности, чтобы избежать отравления токсическими веществами. При любом минимальном нарушении работы почек, следует исключить прием нефротоксичных антибиотиков из группы аминогликозидов.

После тяжелых операций и острых кровопотерях необходимо проводить противошоковую и регидратационную терапию, чтобы предотвратить диссеминированное внутрисосудистое свертывание, сердечную недостаточность. Целесообразно вести профилактику любых инфекций и их осложнений.

Острая почечная недостаточность (острое почечное повреждение)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2014

Общая информация

Краткое описание

Данный термин и новые классификации внедрены с целью более ранней верификации острого почечного повреждения, ранней инициации заместительной почечной терапии (ЗПТ) при неэффективности консервативных методов и предотвращения развития тяжелых форм почечной недостаточности с неблагоприятными исходами. [1]

N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная

ЭКМО Экстракорпоральная мембранная оксигенация

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

Рисунок 1.Классификация основных причин ОПП

Преренальные причины

Рисунок 2. Причины преренального острого почечного повреждения

Морфологическая классификация основана на характере морфологических изменений и локализации процесса:

Поскольку у большинства больных с подозрением на ОПН/ОПП отсутствует информация об исходном состоянии функции почек, базальный уровень креатинина, соотнесенный к возрасту и полу пациента, рассчитывается при заданном уровне СКФ (75 мл/мин) по формуле MDRD с использованием предложенной экспертами ADQI (таб 1) [2].

Расчетный базальный креатинин (ADQI с сокращением) – таблица 1

Мужчины, мкмоль/лЖенщины, мкмоль/л20-241158825-291068830-391068040-54978055-659771Старше 658871Критерии по клубочковой фильтрацииКритерии по диурезуРиск↑Scr* в 1,5 раза или ↓ КФ** на 25%Повреждение↑Scr в 2 раза или ↓ КФ на 50%Недостаточность↑Scr в 3 раза или ↓ КФ на75% или Scr≥354 мкмоль/л с нарастанием не менее 44,2 мкмоль/лПотеря почечной функцииСтойкая ОПП; полная потеря почечной функции >4 недельТерминальная почечная недостаточностьТХПН>3мес

Scr*-креатинин сыворотки крови, КФ**- клубочковая фильтрация

Согласно опубликованным в этом году (2012) Практическим Клиническим рекомендациям по ОПП под эгидой KDIGO дано следующее определение ОПП, где учитывали предложения обеих указанных групп [3].

Креатинин плазмыОбъем выделяющий мочи1В 1,5-1,9 раза выше исходного или повышение на 0,3мг/дл (≥26,5мкмоль/л).2В 2,0-2,9 раза выше исходного.3В 3,0 раза выше исходного или повышение до ≥4,0мг/дл (≤353,6 мкмоль/л) или начало ЗПТ или у пациентов

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Ввиду необъодимости экстренной экстренной госпитализации, достаточно данных об объеме выделяемой мочи (олигурия, анурия) и/или повышение креатинина, согласно диагностически критериям пункта 12.3.

• при ожидаемом развитии ОПП пациент должен быть осмотрен нефрологом в течение первых 12 часов, определены показания к ЗПТ, прогноз, а пациент должен быть направлен в многопрофильный стационар с наличием отдела экстракорпоральной гемокоррекции.

• колоноскопия – исключить наличие эрозивно-язвенного поражения, ввиду высокого риска кишечного кровотечения при использовании антикоагулянтов во время ЗПТ; исключить новообразование при подозрении на паранеопластический процесс.

• оказание неотложной помощи при отеке легких согласно клиническому протоколу.

Жалобы специфические – в зависимости от этиологии ОПП.

• сведения о заболеваниях почек и артериальной гипертонии и случаях повышения креатинина и мочевины в прошлом.

• Заболевание почек в анамнезе, точный диагноз?

• Оценка диуреза (олигурия, анурия, полиурия, никтурия).

генерализованные инфеции с септицемией, инфекционным эндокардитом, перитонитом, кандидасепсисом.

• гипокальциемия (риск тетании и бронхоспазма).

КЩС крови: ацидоз, снижение уровня бикарбонатов.

Дифференциально-диагностические лабораторные признаки [1].

ХарактеристикаПричины ОППМочи• Лейкоциты, лейкоцитарные цилиндрыОТИН• Видимая гематурияЗаболевания с пигментуриями• Гранулярные или эпителиальные цилиндрыКровь• Анемия• Шизоциты, тромбоцитопенияГУС• ЛейкоцитозСепсисБиохимические исследования кровиОПП, ХБП• Гипопротеинемия, гипоальбуминемияНефротический синдром, цирроз печени• ГиперпротеинемияМиеломная болезнь и др. парапротеинемии• ↑ мочевая кислотаСиндром лизиса опухоли• ↑ ЛДГГУС• ↑ КреатинкиназыТравмы и метаболические болезниБиохимические• Na+, креатинин для расчета экскретируемой фракции Na (FENa)Преренальное и ренальное ОПП• Белки Бенс-ДжонсаМножественная миеломаСпецифические иммунологические исследования• АНА, антитела к двуспиральной ДНКСКВ• р- и с-АНЦАВаскулит мелких сосудов• анти-ГБМ-антителаАнти-ГБМ-нефрит (синдром Гудпасчера)• ↑ титр АСЛ-ОПостстрептококковый ГН• Криоглобулинемия, иногда + ревматоидный факторКриоглобулинемия (эссенциальная или при разных заболеваниях)• Антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт)АФС-синдром• ↓ С3, ↓С4, СН50СКВ, инфекционный эндокардит, шунт-нефрит• ↓ С3, СН50Постстрептококковый ГН• ↓С4, СН50Эссенциальная смешанная криоглобулинемия• ↓ С3, СН50МПГН II типа• Прокальцитониновый тестСепсисИсследование мочи• NGAL мочиРанняя диагностика ОПП

Инструментальные исследования:

• Биопсия почки по показаниям: используется при ОПП в сложных диагностических случаях, показана при ренальной ОПП неясной этиологии, ОПП с затянувшимся более 4 недель периодом анурии, ОПП, ассоциированной с нефротическим синдромом, острым нефритическим синдромом, диффузным поражением легких по типу некротизирующего васкулита.

Дифференциальный диагноз

ОППХБПДиурезОлиго-, анурия →полиурияПолиурия→АнурияМочаОбычная, кровянистаяБесцветнаяАртериальная гипертензияВ 30% случаев, без ГЛЖ и ретинопатиив 95% случаев с ГЛЖ и ретинопатиейПериферические отекичастоНе характерныРазмер почек (УЗИ)нормальныйУменьшенПрирост креатининаБолее 0,5 мг/дл/сут0,3-0,5 мг/дл/сутПочечный анамнезотсутствуетЧасто многолетний

Дифференциальный диагноз ОПП, ОПП на ХБП и ХБП [1].

ОППОПП на ХБПХБПАнамнез почечного заболеванияНет или короткийДлительныйДлительныйКреатинин в крови до ОППНормальныйПовышенПовышенКреатинин в крови на фоне ОПППовышенЗначительно повышенПовышенПолиурияредконетПочти всегдаПолиурия в анамнезе до ОППнетДлительнаяДлительнаяАГредкоЧастоЧастоСДредкоНередкоНередкоНиктурия в анамнезенетЕстьЕстьВызывающий фактор (шок, травма..)ЧастоЧастоРедкоОстрый прирост креатинина >44 мкмоль/лвсегдавсегдаНикогдаРазмеры почек УЗИНормальные или увеличеныНормальные или уменьшеныУменьшены

Для подтверждения диагноза ОПП в первую очередь исключают ее постренальную форму. Для выявления обструкции (верхних мочевых путей, инфравезикальной) на первом этапе обследования применяют УЗИ и динамическую нефросцинтиграфию. В стационаре для верификации обструкции используют хромоцистоскопию, цифровую внутривенную урографию, КТ и МРТ, антеградную пиелографию. Для диагностики окклюзии почечной артерии показаны УЗДГ, почечная рентгенконтрастная ангиография.

Дифференциальная диагностика преренального и ренального ОПП [1].

ОППпреренальноеРенальноеОтносительная плотность мочи> 1020Осмолярность мочи (мосм/кг)> 500Отношение осмолярности мочи к осмолярности плазмы> 1,5Концентрация натрия мочи (ммольл)> 40Экскретируемая фракция Na (FENa) 1> 2Плазматическое мочевина/креатининовое отношение> 10Отношение уровня мочевины мочи к мочевине плазмы> 8Отношение креатинина мочи к креатинину плазмы> 40Индекс почечной недостаточности 2> 1

Также необходимо исключить причины ложной олигурии, анурии

Уменьшение поступления жидкости в организмВыход мочи через неестественные пути

Лечение

Лечение разделяют на консервативное (этиологическое, патогенетическое, симптоматическое), хирургическое (урологическое, сосудистое) и активное – заместительная почечная терапия – диализные методы (ЗПТ).

Принципы лечения ОПП

ЛечениеМетоды леченияПреренальнаяКонсервативноеИнфузионная и противошоковая терапияОстрая уратная нефропатияКонсервативноеИнфузионная ощелачивающая терапия, аллопуринол,БПГН, аллергический ОТИНКонсервативноеИммуносупрессивная терапия, плазмаферезПостренальнаяХирургическое (урологическое)Устранение острой обструкции мочевых путейИБПХирургическоеАнгиопластика почечных артерийОКН, миоренальный синдром, ПОНАктивное (диализное)Острый ГД, гемодиафильтрация (ГДФ), острый ПДМетоды лечения и профилактикиДоклиническая стадия с идентификацией экзонефротоксинаИнтермиттирующая ГФ, ПГФ, ПА, ГСОППИнтермиттирующий ГД, острый ПД, ПГФОППН

Диета: ограничение поваренной соли (главным образом, натрия) и жидкости (объём получаемой жидкости рассчитывают с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл) при достаточном калораже и содержании витаминов. При наличии отеков, особенно в период их нарастания, содержание поваренной соли в пище ограничивается до 0,2-0,3 г в сутки, содержание белка в суточном рационе ограничивается до 0,5-0,6 г/кг массы тела в основном за счет белков животного, происхождения.

• адсорбикс 1 капсулах х 3 раза в день – под контролем уровня креатинина.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

• адсорбикс 1 капсула х 3 раза в день – под контролем уровня креатинина.

• купирование отека легких, гипертонического криза, судорожного синдрома.

• Какой уровень клиренса растворимых веществ следует соблюдать?

Показаниями к проведению «почечной поддержки» методами ЗПТ являются: обеспечение полноценного питания, удаление жидкости при застойной сердечной недостаточности, и поддержание адекватного гидробаланса у пациента с полиорганной недостаточностью.

По продолжительности терапии существуют следующие виды ЗПТ:

– постоянные более суток (см. МЭС постоянная гемо(диа)фильтрация)

• Гиперосмолярные комы, преэклампсия беременных

• продленная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).

По рекомендациям KDIGO (2012 г.) при ПЗПТ предлагают использовать в отличие от ИГД регионарную антикоагуляцию цитратом вместо гепарина (если нет противопоказаний). Этот тип антикоагуляции очень полезен у пациентов с гепарин индуцированной тромбоцитопенией и/или с высоким риском кровотечения (ДВС синдром, коагулопатии), когда системная антикоагуляция абсолютно противопоказана.

Продолженная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ) – экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором, а также с замещающей и диализирующей жидкостями.

По последним данным рекомендуется использовать бикарбонат (не лактат) в качестве буфера в диализате и замещающей жидкости для ЗПТ у пациентов с ОПП, особенно у пациентов с ОПП и циркуляторным шоком, также с печеночной недостаточностью и/или лактат ацидозом.

Наконец, KDIGO рекомендует у пациентов с ОПП при интермиттирующих или продленных режимах ЗПТ обеспеченную дозу kt/v – 3,9в неделю, обеспеченный объем эффлюента 20 – 25 мл/кг/час (т.е. больший расчетный объем эффлюента).

Таблица 8. Сравнение методов ЗПТ (John A. Kellum, Cl. Ronco, CRRT, Oxford Press, 2010)

Читайте также:  Боль в лимфоузлах на шее
Добавить комментарий