Кишечное кровотечение

Кишечное кровотечение

Кишечное кровотечение – истечение крови из нижних отделов пищеварительного тракта. Проявляется симптомами основного заболевания, а также наличием свежей крови при дефекации (смешанной с калом либо расположенной в виде сгустков на каловых массах). Для диагностики используют ректальное пальцевое исследование, эндоскопию тонкой и толстой кишки, ангиографию мезентериальных сосудов, сцинтиграфию с мечеными эритроцитами, клинические и биохимические анализы крови. Лечение обычно консервативное, включает терапию основного заболевания и восполнение кровопотери. Хирургическое лечение требуется при тяжелом поражении кишечника (тромбоз, ишемия сосудов, некроз).

Общие сведения

Кишечное кровотечение – это кровотечение, которое происходит в просвет тонкой или толстой кишки. Кишечные кровотечения составляют около 10-15% всех кровотечений из пищеварительного тракта. Обычно не имеют явной клинической симптоматики, не приводят к геморрагическому шоку. Чаще всего факт кишечного кровотечения выявляется случайно во время обследования по поводу других заболеваний. Определить уровень кровотечения можно по цвету и консистенции каловых масс: кишечное кровотечение из тонкой кишки проявляется жидким, черным, зловонным калом; кровь из верхних отделов толстой кишки темная, равномерно перемешана с каловыми массами. При наличии кишечного кровотечения из нижних отделов толстой кишки алая кровь обволакивает каловые массы сверху. Незначительные кровотечения могут никак не проявляться клинически, выявить их можно только при проведении анализа кала на скрытую кровь.

Причины кишечного кровотечения

Причиной кровотечения могут быть разнообразные заболевания кишечника и мезентериальных сосудов. Ангиодисплазии сосудов тонкого и толстого кишечника могут проявляться только кровотечением и не иметь никаких других клинических признаков. Дивертикулез кишечника является наиболее частой причиной кровотечения. Также кишечные кровотечения часто сопровождают хронические (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) и острые воспалительные заболевания кишечника (псевдомембранозный колит); специфическую патологию тонкой или толстой кишки (туберкулезный колит).

Также к кишечному кровотечению могут приводить поражения брыжеечных сосудов – ишемия кишечника вследствие спазма или тромбоза мезентериальных артерий. Массивными кровотечениями заканчивается опухолевая патология (рак, полипы кишечника). Источником кишечных кровотечений могут являться геморрой, анальные трещины. У детей частой причиной кишечных кровотечений бывают инородные тела пищеварительного тракта.

К более редким факторам, провоцирующим кишечные кровотечения, относят радиационный колит после лучевой терапии, аорто-кишечные свищи, анкилостомидоз, сифилис кишечника, амилоидоз, длительные марафонские забеги у спортсменов. Менее чем в 10% случаев выявить причину кишечного кровотечения не удается.

Симптомы кишечного кровотечения

Кишечные кровотечения редко бывают массивными, вызывающими явную клинику гиповолемии, геморрагического шока. Достаточно часто пациенты упоминают о периодическом появлении крови в стуле только после тщательного сбора анамнеза. Наиболее распространенная жалоба при кишечном кровотечении – выделение крови с калом. При кровотечении из тонкой кишки кровь длительное время контактирует с пищеварительными ферментами, что приводит к окислению гемоглобина и придает крови черный цвет. Если крови много, она раздражает стенки кишечника и приводит к усилению пассажа содержимого по пищеварительной трубке. Проявляется это наличием жидкого, черного, зловонного стула – мелены.

Если источник кровотечения находится в верхних отделах толстого кишечника, кровь принимает активное участие в процессе формирования каловых масс, успевает окислиться. В таких ситуациях обнаруживается примесь темной крови, равномерно перемешанной с каловыми массами. При наличии кишечного кровотечения из сигмовидной, прямой кишки кровь не успевает смешаться с калом, поэтому располагается поверх внешне не измененных каловых масс в виде капель или сгустков. Цвет крови в этом случае – алый.

Если источником кровотечения служат дивертикулы толстой кишки либо ангиодисплазии, кровотечение может возникать на фоне полного здоровья, не сопровождаться болью. Если же кишечное кровотечение развилось на фоне воспалительной, инфекционной патологии кишечника, появлению крови в стуле может предшествовать боль в животе. Боли в области промежности при дефекации или сразу после нее, сочетающиеся с появлением алой крови в каловых массах или на туалетной бумаге, характерны для геморроя и трещин заднего прохода.

Инфекционная патология толстого кишечника, приведшая к развитию кишечного кровотечения, может сопровождаться повышением температуры, диареей, постоянными позывами на дефекацию (тенезмами). Если кишечное кровотечение возникло на фоне длительно существующего субфебрилитета, значительной потери веса, хронической диареи и интоксикации, следует подумать о туберкулезе кишечника. Кишечное кровотечение, сочетающееся с признаками системного поражения кожи, суставов, глаз и других органов, обычно является симптомом неспецифического воспалительного заболевания кишечника. При наличии окрашенного кала и полном отсутствии клиники кровотечения следует выяснить, не употреблял ли пациент блюд с пищевыми красителями, которые могли привести к изменению цвета каловых масс.

Диагностика кишечного кровотечения

Для точного установления факта кишечного кровотечения требуется не только консультация гастроэнтеролога, но и врача-эндоскописта. Для установления степени тяжести и риска неблагоприятного исхода при кишечном кровотечении в экстренном порядке производится клинический анализ крови (определяется уровень гемоглобина, эритроцитов, нормоцитов, гематокрита), анализ кала на скрытую кровь, коагулограмма. Во время осмотра гастроэнтеролог обращает внимание на частоту пульса, уровень артериального давления. Обязательно выясняется, нет ли у пациента в анамнезе эпизодов потери сознания.

При наличии в стуле алой крови проводится пальцевое исследование прямой кишки на предмет наличия геморроидальных узлов, полипов. Однако следует помнить о том, что подтверждение диагноза геморроидального расширения вен прямой кишки не исключает кишечного кровотечения из других отделов пищеварительной трубки.

Наиболее простым и доступным методом, позволяющим выявить источник кишечного кровотечения, является эндоскопический. Для установления диагноза может проводиться колоноскопия (осмотр верхних отделов толстой кишки), ректороманоскопия (визуализация сигмовидной и прямой кишки). Проведение эндоскопического исследования позволяет выявить причину кишечного кровотечения в 90% случаев, провести одновременное эндоскопическое лечение (полипэктомию, электрокоагуляцию кровоточащего сосуда). Пристальное внимание уделяется описанию кровотечения (остановившееся или продолжающееся, наличие тромба и его характеристики).

Если кровотечение продолжается, а его источник выявить не удалось, проводят мезентерикографию, сцинтиграфию брыжеечных сосудов с использованием меченых эритроцитов. Мезентерикография позволяет выявить источник кишечного кровотечения в 85% случаев, но только при его интенсивности более 0,5 мл/мин. Введенный в брыжеечные сосуды контраст выходит с током крови в просвет кишечника, что видно на рентгеновском снимке. В этом случае катетер, находящийся в сосудах брыжейки, можно использовать для их склерозирования либо введения вазопрессина (он вызовет сужение сосудов и остановку кровотечения). Данный метод наиболее актуален при выявлении кишечных кровотечений на фоне дивертикулеза кишечника, ангиодисплазий.

Если же интенсивность кишечного кровотечения низкая (0,1 мл/мин.), выявить его источник поможет сцинтиграфия с мечеными эритроцитами. Данная методика требует определенного времени и подготовки, однако с высокой точностью позволяет поставить диагноз низкоинтенсивного кишечного кровотечения. В отличие от мезентерикографии, сцинтиграфия позволяет выявить источник кровотечения, но не его причину.

Рентгенологические исследования кишечника с введением бариевой взвеси рекомендуется проводить в последнюю очередь, так как они наименее информативны и способны исказить результаты других методик (эндоскопического и ангиографического исследования). Обычно оценку пассажа содержимого по кишечнику проводят не ранее, чем через 48 часов после остановки кишечного кровотечения.

Лечение кишечного кровотечения

Низкоинтенсивные кишечные кровотечения обычно не требуют госпитализации пациента в отделение гастроэнтерологии, а вот при наличии признаков геморрагического шока больной нуждается в экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии. К таким признакам относят: бледность кожи, похолодание конечностей, тахикардию, снижение артериального давления, отсутствие мочевыделения. В отделении интенсивной терапии обеспечивается стабильный венозный доступ, начинается инфузия кровезаменителей, препаратов крови (эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, криопреципитата). Производится постоянный контроль показателей гемодинамики, раз в час контролируют уровень гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. Проводится экстренная эндоскопия для определения источника кровотечения и его эндоскопической остановки. В результате такой тактики остановка кишечного кровотечения происходит в 80% случаев.

Если кровотечение выражено умеренно, лечение начинают с устранения его причины, т. е. лечения основного заболевания. Кишечное кровотечение на фоне дивертикулеза кишечника наиболее эффективно останавливается инфузией вазопрессина через катетер после ангиографии. Такие кровотечения имеют склонность рецидивировать в течение последующих двух суток, поэтому катетер из брыжеечного сосуда удаляют не ранее, чем через 48 часов. Также катетер, установленный во время ангиографии, может использоваться для эмболизации кровоточащего сосуда. Если кишечное кровотечение, осложнившее дивертикулез кишечника, не удается остановить, либо оно рецидивирует после консервативного гемостаза, может потребоваться проведение хирургической операции – гемиколэктомии, субтотальной колэктомии.

Кишечное кровотечение на фоне острой ишемии кишечника требует иной тактики – на начальных этапах остановить кровотечение помогает восстановление кровотока на фоне вазодилятации. Если же развился инфаркт кишечника, перитонит – также проводят резекцию пораженного участка кишечника. В том случае, если кишечное кровотечение обусловлено ангиодисплазией, во время эндоскопического исследования проводят электро- или лазерную коагуляцию пораженных сосудов. При геморроидальном кровотечении осуществляется их склерозирование или перевязка.

Прогноз и профилактика кишечного кровотечения

Прогнозировать исход кишечного кровотечения очень сложно, так как он зависит от многих факторов. Смертность при кишечных кровотечениях колеблется в разных странах, однако остается достаточно высокой. В США за 8 лет, начиная с 2000 года, кишечное кровотечение как причина смерти было зафиксировано почти в 70 000 случаев. Профилактика кишечных кровотечений включает в себя своевременное выявление и лечение заболеваний, которые могут привести к возникновению этого осложнения.

Кишечное кровотечение

Кровотечение может возникнуть в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Наиболее опасным и часто встречающимся является кровотечение из желудка. Кишечное кровотечение обнаруживается значительно реже (около 10% случаев) и в большинстве случаев оно останавливается самостоятельно. Острые кровотечения могут приводить к летальному исходу, поэтому требуют срочного лечения, которое может быть консервативным или оперативным.

Причины

Кровотечение в кишечнике или желудке может быть спровоцировано:

  • патологиями желудочно-кишечного тракта (язвами, новообразованиями, дивертикулами, болезнью Крона, язвенным или бактериальным колитом, гельминтами, геморроем, травмами, инородными предметами);
  • портальной гипертензией (гепатитом и циррозом печени, тромбозом воротной или печеночной вены, сдавливанием или кавернозной трансформацией воротной вены, опухолями, инфильтратами);
  • повреждением кровеносных сосудов (склеродермией, волчанкой, ревматизмом, авитаминозом С, атеросклерозом, тромбозом или эмболией мезентеральных сосудов);
  • болезнями крови (тромбастенией, апластической анемией, лейкозом, гемофилией, нехваткой витамина К, гипопротромбинемией).

Острые желудочно-кишечные кровотечения могут быть осложнениями различных болезней и синдромов (описано более 100 патологий, которые могут спровоцировать кровотечение в ЖКТ). Источник крови чаще всего обнаруживается в верхнем отделе пищеварительной трубки (пищеводе, желудке, 12-перстной кишке).

Острые кровотечения чаще всего развиваются из-за язвы, синдрома портальной гипертензии, геморрагического эрозивного гастрита, опухоли, синдрома Мэллори-Вейса. В 15-20% случаев хроническая язва верхних отделов ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) осложняется кровотечением. Кровь из стенки желудка также может пойти при гипертонической болезни, атеросклерозе, пищеводной грыже, болезни Рандю-Ослера, заболеваниях крови, лейомиоме, липоме, туберкулезе, сифилисе, травме или ожоге желудка, остром панкреатите и других патологиях.

Кровь из стенки двенадцатиперстной кишки может пойти при дивертикуле, разрыве аневризмы аорты, онкологии поджелудочной железы, истерии, гемобилии. Редко причиной геморрагии может быть аденома поджелудочной, заворот кишок, воспаление аппендикса, сепсис, авитаминоз, пищевое отравление, лучевая болезнь, аллергия, уремия, оперативное вмешательство, язва, образовавшаяся на фоне приема медикаментов.

Кровотечения из сегментов, расположенных ниже двенадцатиперстно-тощего изгиба, как правило, возникают из-за доброкачественных и злокачественных образований ободочной и прямой кишки. Острые толстокишечные кровотечения появляются при раке, колите, дизентерии, полипозе, холере, инвагинации, тромбозе брыжейки, туберкулезе кишечника и сифилисе.

Кровоточить слизистая прямой кишки или анальное отверстие может при геморрое, анальных трещинах, повреждениях, выпадении кишки, специфических язвах и НЯК (неспецифический язвенный колит), проктите, паропрактите, после забора материала для гистологии. В пищеварительном трубке кровь может оказаться в результате разрыва аневризмы аорты, артерий желудка, кишечника или селезенки, гемобилии после травмы печени, абсцессах печени, гнойного панкреатита, а также из-за заболеваний кровеносной и других систем организма.

Провоцирующим фактором геморрагии может выступать прием кортикостероидов, аспирина, нестероидных противовоспалительных средств, алкогольная интоксикация, профессиональные вредности. У детей причина геморрагии чаще в травмировании стенки кишечника инородным телом.

Симптомы

В зависимости от скорости потери крови, кровотечения принято делить на явные и скрытые, определение вторых возможно только во время анализа кала на скрытую кровь. Явные острые проявляются кровавой рвотой и меленой, а скрытые геморрагии вызывают проявления анемии. Ранними признаками кишечного кровоизлияния считаются слабость, головокружение, обмороки, сердцебиение, что связано с возникновением анемии.

Если геморрагия сильная, то может возникнуть кровавая рвота (из-за переполнения желудка кровью) или мелена (черный полужидкий стул с неприятным запахом, который образуется из крови и кишечного содержимого). При небольшой кровопотери кровавой рвоты не будет, поскольку кровь успевает эвакуироваться из желудка в кишечный тракт.

В рвотных массах появляется кровь, в случае если кровоточащая язва находится в двенадцатиперстной кишке и происходит заброс дуоденального содержимого в желудок. Многократная рвота и мелена возникает при массивном кровотечении. Если рвота частая, то это говорит о продолжающемся кровотечении в высоких отделах ЖКТ, а если промежутки между позывами длительные, то, скорее всего, кровотечение возобновляется.

Если же кровотечение не массивное или хроническое, то мелена и рвота могут возникнуть только через несколько дней после начала выделения крови из стенки слизистой. Кишечное кровотечение чаще проявляется не рвотой, а наличием крови в стуле. Его также можно определить во время пальцевого ректального обследования, причем, чем краснее кровь, тем ближе к анальному отверстию местонахождение повреждения.

Если кровопотеря более 100 мл, то, на фоне ускоренного пассажа каловых масс, стул будет содержать жидкую кровь темного цвета, а если кишечное содержимое продвигалось более 6 часов, то появляется дегтеобразный стул (мелена). Определить силу излияния можно по консистенции каловых масс. При поражении тонкой кишки кал жидкий, черный, зловонный.

Если кровотечение открылось выше ректосигмоидного отдела толстой кишки, то кровь успевает перемешиваться с каловыми массами. При выделении крови в неизменном виде и несмешанной с калом подозревают геморроидальное кровотечение или поражение перианальной области.

Часто перед острым кровотечением больные говорят об усилении боли в эпигастральной области, а, как только язва начинает кровоточить, боль становится менее интенсивной или исчезает вовсе. Это объясняется тем, что кровь разбавляет соляную кислоту, содержащуюся в желудке. Кожа при желудочно-кишечном кровотечении становится бледной, цианотичной, холодной, влажной. Пульс учащен, а АД (артериальное давление) в норме или понижено.

Кишечное кровотечение редко бывает острым, в большинстве случаев больные говорят только о появлении крови в стуле. Если крови изливается много, то она раздражает стенки кишки и приводит к ускорению пассажа каловых масс по пищеварительной трубке. Отсюда жидкий, черный, зловонный стул.

Острая кровопотеря (больше 0,5 литра крови) приводит к появлению следующих симптомов:

  • слабости;
  • головокружению;
  • шуму и звону в ушах;
  • тахикардии;
  • одышке;
  • потемнению в глазах;
  • боли в сердце;
  • бледности;
  • сильному потоотделению;
  • сонливости;
  • конечности холодеют;
  • спутанному сознанию;
  • слабому пульсу;
  • низкому АД.

Признаки хронической геморрагии:

  • бледность кожи и слизистой;
  • глоссит, стоматит;
  • снижение работоспособности;
  • головокружение;
  • анемия;
  • редко бывает дегтеобразный стул.

Воспалительные патологии кишечника вызывают боль внизу живота, диарею, тенезмы (болезненные ложные позывы к дефекации). Кровь обычно смешана со стулом, поскольку источник находится выше ректосигмоидального отдела. Воспаление толстой кишки, которое спровоцировано бактериальной инфекцией, также может вызывать кровавую диарею, но кровопотеря несущественна.

Брюшной тиф, например, проявляется кишечным кровотечением, лихорадкой, нарастающей интоксикацией, высыпаниями, которые бледнеют при надавливании, кашлем. Диагноз подтверждается сигмоскопией с биопсией и анализом кала. При ишемии толстой кишки появляется коликообразная боль в животе, чаще с его левой стороны. Кровавая диарея наблюдается в течение суток.

Кровопотеря, как правило, минимальная, но может быть и массивной. Диагноз устанавливается после рентгенологического исследования и колоноскопии с биопсией. Если геморрагия возникла на фоне длительно протекающего субфебрилитета, потери веса, хронической диареи и симптомов интоксикации, то можно предположить туберкулез кишечника. Если излияние крови в кишечник сочетается с системными поражениями кожи, суставов, глаз и прочих органов, то велика вероятность неспецифического колита.

Читайте также:  Налёт на языке — формы, причины, диагностические признаки

Диагностические мероприятия

Предположить причину кишечного кровотечения можно по сопутствующей симптоматике. Дивертикулярное кровотечение возникает обычно остро, оно безболезненное и проявляется в виде выделения ярко-красной крови со стулом, хотя, может возникнуть и мелена, если дивертикул находится в тонкой кишке.

При внутреннем геморрое часто болевой синдром отсутствует, а кровь больной замечает на туалетной бумаге, вокруг кала. При анальных трещинах кровь также не смешивается со стулом, но присутствует болевой синдром. Такая же клиника возникает при ректальных полипах и карциноме прямой кишки. При опухолевых процессах на ранней стадии редко возникает острая геморрагия, чаще они вызывают хронические скрытые кровотечения и железодефицит.

Эзофагогастродуоденоскопия – наиболее информативный метод диагностики. С помощью обследования удается не только диагностировать болезнь, но и дать прогноз на успешность лечения консервативными методами. В заключении эндоскопист указывает, продолжается ли кровотечение или уже завершилось, если продолжается, то оно струйное или капельное, а если состоялось, то образовался ли тромб или тромбированные сосуды только на дне язвы (классификация кровотечения по Forrest).

Во время проведения эндоскопии могут осуществляться лечебные мероприятия, которые остановят кровотечение (диатермокоагуляция, лазерная коагуляция, обработка гемостатическими или сосудосуживающими лекарствами, использование пленкообразующих аэрозольных средств или биологического клея).

Чтобы определить степень кровопотери необходимо расспросить, сколько крови потерял больной, оценить цвет кожи и слизистой, частоту дыхания, пульс, АД. Лабораторные анализы покажут отклонения от нормы в количестве эритроцитов, уровне гемоглобина, величине цветного показателя, размере удельного веса крови и плазмы.

Если кровотечение неязвенной этиологии, то может потребоваться проведение следующих обследований:

  • фиброгастродуоденоскопия;
  • рентгеноскопия;
  • ангиография;
  • радиоизотопное сканирование;
  • колоноскопия;
  • ректороманоскопия;
  • аноскопия;
  • компьютерная томография.

Если хроническое или неинтенсивное кишечное кровотечение, то важную роль в диагностике играют лабораторные методы исследования. Клинический анализ крови позволяет определить уровень гемоглобина, форменных элементов крови, СОЭ (скорость оседания эритроцитов), объем циркулирующей крови. При выраженном кровотечении эти показатели в первые часы изменяются несущественно, поэтому они не могут дать объективную оценку кровопотери.

Коагулограмма при острых геморрагиях показывает повышение активности свертываемости крови. Всегда при ЖКК повышается уровень мочевины, а концентрация креатинина остается в пределах нормы. Выявить это можно сдав кровь на биохимию.

Бензидиновая проба (реакция Грегерсена) позволяет выявить даже наличие скрытой крови в кале, однако, положительный результат может быть получен при кровоточивости десен, заражении власоглавом, после употребления яблок, орехов, слив, бананов, ананасов, жареного мяса, колбас, ветчины, помидоров, некоторых лекарств, в составе которых железо или висмут.

Дифференциальная диагностика проводится между желудочно-кишечным, носоглоточным и легочным кровотечением. Диагноз подтверждается после изучения анамнеза, перкуссии и аускультации (простукивания и прослушивания) легких, показателей температуры, результатов рентгеноскопии грудной клетки.

Лечение при остром и скрытом кишечном кровотечении

Алгоритм неотложной помощи при остром кровотечении из верхних отделов ЖКТ предполагает положить больного на спину, голову повернуть набок и на живот положить холод. Дальнейшие действия, такие как контроль гемодинамики, температуры и частоты дыхательных движений, кислородотерапия, внутривенные вливания физрастора, гидроксиэтилкрахмала и других лекарств возможны только медицинскими работниками.

Укладка для оказания первой помощи должна включать стерильные перчатки, лед, кровоостанавливающие препараты. Перевозить пациентов с острой геморрогией можно только в лежачем положении. Как только диагностирована патология, необходимо начинать инфузию кровезаменителей. В хирургическом отделении одновременно с диагностическими мероприятиями проводится коррекция волемических нарушений и гемостаза.

При поступлении проводится сбор анамнеза, что может помочь в определении причины кишечного кровотечения. Также определяются гемодинамические и гемотологические показатели, такие как пульс, АД, ЭКГ, уровень гемоглобина, креатинина, мочевины, электролитов, определяется группа крови и резус-фактор, кислотно-щелочное состояние.

При выраженном гастродуоденальном кровотечении немедленно должны проводиться следующие мероприятия:

  • катетеризация подключичной вены, восстановление объема циркулирующей крови;
  • зондирование желудка, промывание желудка холодной водой, чтобы определить локализацию эрозий и остановить кровопотерю;
  • экстренная эзофагогастродуоденоскопия;
  • определение выраженности кровопотери;
  • кислородотерапия;
  • катетеризация мочевого пузыря.

Кишечные кровотечения менее опасны по сравнению с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ и в большинстве случаев они останавливаются самопроизвольно. Только если геморрагия обильна и не прекращается самостоятельно, то назначается хирургическое вмешательство.

При дивертикулярном или ангиодиспластическом кровотечении назначается внутриартериальное введение вазопрессина, чрезкатетерная эмболизация кишечных артерий, эндоскопические методы коагуляции, склеротерапия. При геморрое рекомендуется сосудосуживающая терапия, пероральный прием 10% раствора хлорида кальция, а если кровопотеря значительна, то применяется тампонада прямой кишки.

Низкоинтенсивные кишечные геморрагии не требуют госпитализации больного, в отделение интенсивной терапии направляются только пациенты с симптомами геморрагического шока. Лечение кровотечения, возникшего на фоне ишемии, предполагает восстановление кровотока. Если развился инфаркт кишечника, перитонит, то необходимо удаление пораженного участка. Геморроидальное кровотечение останавливается склерозированием или перевязкой.

Больному обязательно назначается щадящая диета, которая исключает термическое, химическое и механическое травмирование пищеварительного тракта. Из рациона нужно исключить любые острые, жареные, маринованные, жирные блюда. Температура пищи должна быть 15-60 о С. Рекомендации по питанию будут учитывать диагноз и сопутствующую симтоматику.

Если не начать вовремя терапию заболевания, вызвавшего кишечное кровотечение, то, как осложнение, могут возникнуть перфорация кишки и перитонит, которые требуют срочного хирургического вмешательства. При развитии таких серьезных осложнений резко снижается шанс на благоприятный исход заболевания, поэтому, как только были замечены симптомы кишечного кровотечения, нужно обращаться за медицинской помощью.

Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное (K92.2)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Из данной подрубрики исключены:
– Острый геморрагический гaстрит (K29.0);
– Кровотечения из заднего проходa и прямой кишки (K62.5);
– Желудочно-кишечное кровотечение вследствие пептической язвы (K25-K28);
– Ангиодисплазии желудка с кровотечением (K31.8);
– Дивертикулит с кровотечением (K57).

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

Этиология и патогенез

%Язвенная болезнь46-56Эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки9-12Варикозное расширение вен пищевода16-20Эрозивный ээофагит и пептическая язва пищевода4-7Синдром Мэллори-Вейса4-4,5Опухоли пищевода и желудка3-5Другие причины4-5

Механизм развития желудочно-кишечного кровотечения зависит от вызвавшей его причины.

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Прямые симптомы (основные клинические признаки): рвота с кровью (гематемезис), черный дегтеобразный стул.

В случае ускоренного (менее 8 часов) транзита содержимого по кишечнику и кровопотере свыше 100 мл, с калом может выделиться алая кровь (гематохезия).

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ

Нередко явные кровотечения из нижних отделов ЖКТ выражены умеренно и не сопровождаются падением артериального давления и другими общими симптомами. В некоторых случаях больные сообщают о наличии периодически возникающих кишечных кровотечений только при тщательном расспросе. Редко встречаются массивные кровотечения из нижних отделов ЖКТ, которые сопровождаются гиповолемией Гиповолемия ( син. олигемия) – уменьшенное общее количество крови.
, острой постгемморагичнской анемией, артериальной гипотензией, тахикардией.

Диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови. При кишечных кровотечениях наиболее часто встречается появление неизмененной крови (гематохезия). При этом, чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее находится источник кровотечения.
Кровь алого цвета выделяется в основном при кровотечениях, вызванных поражением сигмовидной кишки. Как правило, при расположении источника кровотечения в более проксимальных отделах толстой кишки, отмечается появление темно-красной крови.
При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморрой, анальные трещины), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который сохраняет коричневую окраску.
При локализации источника кровотечения проксимальнее ректосигмоидного отдела кровь бывает более или менее равномерно перемешана с калом.

Диагностика

Диагностика кровотечения из верхних отделов ЖКТ

1. Оценка (диагностика) кровопотери

Показатель шокового индекса (ШИ)Дефицит ОЦК в %
130
270
Степень тяжестиОбъем кровопотери в литрахДефицит ОЦК %
I1-1,5
II1,5-2,520-40
III>2,540-70
Показатель0 баллов1 балл2 балла3 балла
Возраст60 – 79> 80
ШокНет шокаПульс > 100
АД > 100 систолическое
АД систолическое
Сопутствующая патологияНетХроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердцаПочечная недостаточность, печеночная недостаточность, рак с наличием метастазов
Эндоскопическая картинаСиндром Мэллори-ВейсаЯзвы, эрозии и другие нераковые источники кровотеченияЗлокачественные источники кровотечения (опухоли, малигнизированные полипы)
Состояние гемостазаКровотечения нетКровь в просвете, сгусток крови на поверхности дефекта, пульсирующая струя крови
Количество баллов Частота повторных кровотечений (%) Смертность больных (%)
5
13
250,2
3113
4145
52411
б3317
74427
>84241

Также используют Шкалу оценки и прогноза состояния больного с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта – Glasgow-Blatchford score (GBS).

Оценка рассчитывается по следующей таблице:

Критерии Глазго-Блэтчфорд
Показатель Оценочный балл
Мочевина крови ммольл
≥ 6,52
≥ 8,03
≥ 10,04
≥ 256
Гемоглобин (г / л) для мужчин
≥ 12,01
≥ 10,03
6
Гемоглобин (г / л) для женщин
≥ 10,01
6
Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.)
100-1091
90-992
3
Другие маркеры
Пульс ≥ 100 (в минуту)1
Мелена (дегтеобразный стул)1
Потеря сознания2
Заболевания печени2
Сердечная недостаточность2

Диагностика кровотечений из нижних отделов ЖКТ

1. Установление факта кровотечения и оценка степени его тяжести (см. выше).

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Осложнения

Лечение

Алгоритм терапии зависит от наличия или отсутствия признаков шока.

Алгоритм терапии у пациентов с шоком:
– обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия;
– обеспечение венозного доступа (установка двух периферических венозных катетеров 14-16G);
– в/в ведение кровезаменителей (стартовая доза 500-1000 мл), определение группы крови и резус-фактора, расчет необходимой дозы донорской крови;
– катетеризация центральной вены, измерение центрального венозного давления;

– рассмотреть вопрос о терапии ИПП (поражение желудка и двенадцатиперстной кишки), октреотидом и глипрессином (при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода) или иной патогенетической терапии (при кровотечениях другой этиологии).

В 80% случаев происходит самопроизвольное прекращение острых кишечных кровотечений. При умеренно выраженных кровотечениях проводят консервативную терапию в соответствии с заболеванием, вызвавшим кровотечение.

Кишечное кровотечение

Кишечное кровотечение — одна из разновидностей внутренних кровоизлияний, которое появляется при нарушении целостности капилляров, вен или артерий прямой, тонкой или толстой кишки. Прогноз зависит от того, насколько адекватно будет оказана первая помощь пострадавшему.

Заболевание всегда имеет вторичную природу, т. е. развивается на фоне иных патологий. Причинами могут стать анальная трещина, свищи, язвенная болезнь, гастрит, дисплазия или дивертикулез кишечника.

На первый план в клинической картине выходят внешние признаки базового расстройства. Сами кишечные кровотечения выражаются в наличии свежей крови на туалетной бумаге, окрасе фекалий в черный цвет или в присутствии прожилок в испражнениях. Примечательно, что такое расстройство протекает совершенно без боли.

В процессе установления правильного диагноза отдают предпочтение инструментальным процедурам и манипуляциям, выполняемым клиницистом. Лабораторные тесты имеют второстепенное значение.

Лечение в большинстве ситуаций носит консервативный характер и в основном заключается в устранении базового заболевания. При тяжелом поражении кишечника или в случаях развития осложнений необходимо хирургическое вмешательство.

Согласно международному классификатору болезней десятого пересмотра, такой проблеме отведено собственное значение. Код по МКБ-10 будет К92.2.

Этиология

Кишечное кровотечение — кровоизлияние, которое происходит в просвет тонкой, толстой или прямой кишки. Такая разновидность кровотечений встречается примерно в 15 % среди всех кровопотерь из органов ЖКТ.

Причины кишечного кровотечения самые разнообразные. Основные провокаторы:

  • протекание острых воспалительных процессов в кишечнике;
  • гастрит любой природы возникновения;
  • болезнь Крона;
  • ангиодисплазия, поражающая толстую или тонкую кишку;
  • язвенное поражение ДПК или желудка;
  • неспецифический язвенный колит;
  • дивертикулы кишечника;
  • туберкулезный колит;
  • онкологические процессы в органах пищеварительной системы;
  • сифилис кишечника;
  • анальные трещины;
  • наружные или внутренние геморроидальные узлы;
  • проникновение посторонних предметов в ЖКТ;
  • кишечные свищи;
  • тромбоз мезентериальных артерий;
  • псевдомембранозный колит;
  • ишемия и полипы кишечника;
  • анкилостомидоз;
  • амилоидоз;
  • лучевая терапия;
  • профессиональное занятие спортом — продолжительные марафонские забеги;
  • брюшной тиф;
  • дизентерия.

У детей кровь из прямой кишки может появляться из-за таких патологий:

В среднем в 10 % случаев причины, из-за которых появляется кишечное кровотечение, установить не представляется возможным.

Классификация

Кровотечение из кишечника может протекать в двух вариантах:

Острое течение делится на:

  • профузное — отличается резким возникновением клинических признаков и тяжелым состоянием больного;
  • малое — симптоматика выражена намного слабее, чем в предыдущем случае, но постепенно приводит к малокровию.

По своей локализации расстройство бывает:

  • из нижних отделов ЖКТ — преимущественно прямая кишка и толстый кишечник;
  • из верхних отделов ЖКТ — толстый и тонкий кишечник.

Симптоматика

Помимо того, что идет кровь из толстой, прямой или тонкой кишки, патология имеет большое количество клинических проявлений, которые зависят от этиологического фактора.

Вне зависимости от причины кровотечения симптомы будут следующими:

  • приступы головокружения;
  • беспричинная слабость и недомогание;
  • выделение большого количества холодного пота;
  • обморочные состояния;
  • слуховые и зрительные галлюцинации;
  • понижение значений кровяного тонуса;
  • сухость в ротовой полости и жажда;
  • болезненная бледность кожных покровов;
  • бредовое состояние;
  • синюшность носогубного треугольника и кончиков пальцев рук;
  • учащение или, наоборот, снижение сердечного ритма;
  • тошнота, приводящая к рвотным позывам — в рвотных массах отмечается присутствие примесей крови;
  • появление прожилок крови в стуле;
  • изменение оттенка фекалий — приобретают черный цвет;
  • обнаружение крови с алым оттенком на туалетной бумаге.

Наиболее часто симптомы кишечного кровотечения возникают на фоне гастроэнтерологических проблем, поэтому в клинической картине могут присутствовать:

  • нарушение процесса опорожнения кишечника;
  • вздутие живота;
  • повышенное газообразование;
  • жжение и боли в области анального отверстия;
  • изжога и отрыжка;
  • неприятный привкус во рту;
  • снижение или полное отсутствие аппетита;
  • признаки обезвоживания.

Симптоматика появляется как у взрослых, так и у детей, но в любом случае пострадавшему необходима неотложная помощь, потому что любое внутреннее кровотечение представляет угрозу для жизни человека.

При возникновении характерных признаков стоит как можно быстрее вызвать бригаду медиков на дом. Первая помощь включает:

  • обеспечение горизонтального положения больному;
  • прикладывание холодного компресса к животу;
  • применение геморроидальных свечей — суппозитории ставят в задний проход;
  • регулярное предоставление жидкости, но небольшими порциями.

В то же время в домашних условиях до прибытия врачей категорически запрещено:

  • давать больному кушать;
  • давать пить какие-либо лекарственные препараты;
  • использовать грелку или теплые компрессы.

Диагностика

Главным диагностическим критерием выступают жалобы пациентов на присутствие кровавых примесей на туалетной бумаге и в каловых массах. Очень важно, что такое патологическое состояние протекает без боли.

Для установления причины кровотечения из прямой кишки необходим целый комплекс лабораторно-инструментальных обследований и проведение манипуляций первичной диагностики.

В первую очередь гастроэнтеролог должен:

  • изучить историю болезни — очень часто этого бывает достаточно для определения этиологического фактора;
  • собрать и проанализировать жизненный анамнез пациента;
  • оценить состояние кожных покровов;
  • провести ректальное пальцевое обследование прямой кишки;
  • измерить показатели температуры, кровяного тонуса и частоты сердечного ритма;
  • детально опросить больного — для составления полной симптоматической картины и выявления тяжести протекания кишечного кровоизлияния.

Главные лабораторные тесты:

  • общеклинический анализ крови;
  • биохимия крови;
  • копрограмма;
  • анализ кала на скрытую кровь;
  • коагулограмма.

С точностью подтвердить диагноз «кишечное кровотечение» можно только после осуществления следующих инструментальных процедур:

  • колоноскопия;
  • ректороманоскопия;
  • ирригоскопия;
  • ультрасонография;
  • сцинтиграфия;
  • мезентерикография;
  • диагностическая эндоскопия, которая в среднем в 90 % случаев переходит в лечебную.

Лечение

Низкоинтенсивные кишечные кровотечения не требуют госпитализации больного — в таких случаях осуществляют экстренную эндоскопию, что поможет выявить источник кровоизлияния и даст возможность его купировать. Остановка кровотечений таким способом выполняется у 80 % больных.

Если проблема имеет умеренную выраженность, лечение в первую очередь направлено на устранение базового заболевания, что носит индивидуальный характер. Основные направления терапии:

  • пероральный прием медикаментов;
  • диета;
  • физиотерапевтические процедуры;
  • упражнения ЛФК;
  • нетрадиционные методы.
Читайте также:  Онкология. Какие бывают виды врачей-онкологов, по специализациям? Виды и диагностика рака, как распостраняется

Устранить кровотечение из прямой кишки операбельным путем можно при помощи:

  • эмболизации кровоточащего сосуда;
  • инфузии вазопрессина через катетер;
  • субтотальной колэктомии;
  • гемиколэктомии;
  • склерозирования или перевязки геморроидальных узлов;
  • иссечения пораженного сегмента.

Остановить кишечное кровотечение иными способами, в том числе народными средствами, невозможно.

Возможные осложнения

Кишечное кровотечение при условии игнорирования признаков, самостоятельного лечения или полного отсутствия терапии может привести к формированию таких последствий:

  • малокровие;
  • тяжелая интоксикация;
  • перитонит;
  • полиорганная недостаточность.

Профилактика и прогноз

Чтобы у мужчин и женщин не возникало проблем с кишечным кровоизлиянием, стоит позаботиться о предупреждении развития заболеваний, которые могут вызвать патологию.

Профилактика включает такие рекомендации:

  • ведение здорового образа жизни;
  • правильное и полноценное питание;
  • контроль над массой тела;
  • избегание каких-либо травм;
  • исключение проникновения химических веществ в организм;
  • умеренная физическая активность;
  • своевременное выявление и лечение любых патологических этиологических источников;
  • ежегодное прохождение всестороннего обследования в медицинском учреждении.

Кишечное кровотечение обладает неоднозначным прогнозом, поскольку зависит от большого количества условий. Смертность от такой патологии достаточно высока.

Кровотечения из кишечника

Кровотечения из кишечника происходят либо вследствие ненормального состояния содержимого кишечника, либо вследствие заболеваний кишечной стенки или болезненных изменений кровеносных сосудов кишечника. В редких случаях кишечные кровотечения бывают вызваны инородными телами, которые были умышленно введены в прямую кишку и вызвали её повреждение.

Причины возникновения

Что касается, прежде всего, содержимого кишечника, то запоры довольно часто служат причиной кровотечений из кишечника. Весьма понятно, что твердые каловые массы, чисто механическим образом раздражая и повреждая слизистую оболочку кишечника, могут вызвать кровотечения. При этом по большей части имеется дело с незначительными кровотечениями, которые происходят из самых нижних отделов толстых кишок, в которых каловые массы обладают наибольшей плотностью. Обычно при этом бывают окрашены кровью только поверхностные слои кала. Иногда повреждения кишечной стенки и кровотечения вызываются острыми не перевариваемыми предметами, например плодовыми косточками или кусочками кости. Иногда кровотечения из кишечника вызываются животными паразитами кишечника, в особенности анкилостомами или кровяными двуустками. В то время как анкилостомы почти исключительно обитают в двенадцатиперстной и в тонкой кишке, и здесь путем присасывания и повреждения слизистой кишечника вызывают кровотечения, двуустки избирают своим местожительством прямую кишку и при этом вызывают похожие на дизентерию явления, которые часто наблюдаются у жителей жарких стран.

Дизентерийные амебы также необходимо причислить к животным паразитам кишечника, вызывающим кровотечения.

Иногда кровотечения из кишечника наблюдаются как последствие отравления, например препаратами ртути, сильными кислотами и щелочами, вообще едкими веществами, а также фосфором.

Из заболеваний кишечной стенки, которые могут сопровождаться кровотечениями, следует указать на воспаления, язвы, новообразования, инвагинацию, заворот, образование узлов, внутреннее ущемление и повреждение кишечника.

При резко выраженных катаральных, фибринозных и некротических изменениях слизистой оболочки кишечника приходится иногда наблюдать кишечные кровотечения и при отсутствии изъязвлений самой слизистой оболочки. Довольно часто кровотечения бывают при воспалении кишечника у пожилых людей. Чаще всего кровотечения из кишечника наблюдаются при острой дизентерии. Следует, однако, заметить, что и при язвенных изменениях в слизистой оболочке кишечника кровотечение не всегда зависит от изъязвления стенок кишечника.

Что при развитии язв на слизистой оболочке кишечника очень легко появляются кровотечения, это не требует пояснения. Если, несмотря на частое развитие изъязвлений в кишечнике, кровотечения наблюдаются все-таки сравнительно не часто, то это объясняется главным образом тем, что кровеносные сосуды в области язв часто закупориваются тромбами, прежде чем они успеют подвергнуться изъязвлению. Происхождение язв не оказывает влияния на наступление кишечного кровотечения, это скорее дело случайности. Так, например кровотечения из кишечника приходится иногда наблюдать при катаральных, туберкулезных, тифозных, дизентерийных и фолликулярных язвах. Сравнительно часто кровотечение бывает вызвано круглой язвой двенадцатиперстной кишки. Кроме того кровотечения из кишечника иногда бывают при сифилисе кишечника после предшествовавшего изъязвления слизистой оболочки.

Из новообразований кишечной стенки раковые опухоли и полипы чаще всего дают повод к кровотечениям, в особенности если они расположены в прямой кишке. Впрочем, при раке прямой кишки кровотечение может зависеть от двух причин – от распада новообразования или от расстройств кровообращения. Последние происходят частью вследствие давления на геморроидальные вены, частью вследствие давления, производимого каловыми массами, расположенными выше опухоли. При полипах прямой кишки у детей кровотечения из кишечника представляют обычное явление, и хотя они бывают обычно не особенно обильны, тем не менее, часто повторяясь, они вызывают вскоре сильное малокровие у детей.

Для диагноза инвагинация кишечника, кровотечения имеют чрезвычайно важное значение. Кроме крови в испражнениях обычно бывает в таких случаях примесь слизи, вследствие чего испражнения похожи на дизентерийные. Приблизительно в 50% случаев инвагинации вскоре после наступления последней бывают кровянистые испражнения. Примесь крови объясняется тем, что вместе с частью кишки внедряется и ее брыжейка, кровеносные сосуды которой при этом сдавливаются. Вследствие этого во внедрившейся части происходит, разумеется, венозный застой, который ведет к кровотечениям вследствие разрыва сосудов и диапедеза эритроцитов.

То же самое происходит при завороте кишки, при образовании узлов и при внутреннем ущемлении кишечника.

Наружные повреждения кишечной стенки с последующими кровотечениями наблюдаются весьма редко. Соответственно положению отдельных частей кишечника чаще всего наблюдаются ранения тощей и подвздошной кишки, за ними по частоте в нисходящем порядке идут поранения colon transversum, слепой кишки и colon descendens; реже всего наблюдаются ранения двенадцатиперстной кишки.

Неоднократно наблюдали кишечные кровотечения при ущемленных грыжах.

Кровотечения вследствие болезненных изменений в кровеносных сосудах кишечника наблюдаются чаще всего из расширенных геморроидальных вен, особенно у людей, страдающих хроническими запорами и вынужденных вести сидячий образ жизни. Но такие же явления, т. е. застой крови, расширение геморроидальных вен и кишечные кровотечения, может вызвать беременность, вследствие давления увеличенной матки на соседние органы. Иногда кровотечения из кишечника находятся в связи с очень сильной артериальной гиперемией слизистой оболочки кишечника. Так, например, наблюдали кишечные кровотечения после ожогов кожи и рожистого воспаления, причем на слизистой оболочке кишечника не было никаких язв. То же приходится наблюдать при сыпном тифе.

В других случаях кровотечения из кишечника находятся в связи с венозным застоем. Сюда относятся кишечные кровотечения, которые наблюдаются у лиц, страдающих болезнями легких или сердца, а также кровотечения при застое в системе воротной вены вследствие тромбоза ее или вследствие заболеваний печени, в особенности цирроза печени.

Иногда кишечные кровотечения бывают вызваны эмболией или тромбозом art. mesaraica. Очень редко причиной кровотечения бывает разрыв аневризм артерий слизистой оболочки кишки или варикозных расширений вен.

В некоторых случаях кровотечения из кишечника зависят от перерождения стенок кровеносных сосудов. Амилоидное перерождение кишечника часто ведет к кровотечениям, причем на слизистой оболочке не определяется никаких изъязвлений. Жировое перерождение стенок кровеносных сосудов, развивающееся в особенности после хронических воспалений кишечника, нередко также служит причиной кишечных кровотечений.

Изменениями стенок кровеносных сосудов, по всей вероятности, объясняются также кровотечения из кишечника при геморрагических диатезах, т. е. при тех болезненных состояниях, которые отличаются большой склонностью ко всякого рода кровотечениям. Такой геморрагический диатез приходится наблюдать иногда в течение инфекционных болезней, например при кори, скарлатине.

Кровотечения из кишечника иногда наблюдаются также при тяжелой малярии. Кровотечения наступают при этом приступами; кровоостанавливающие средства обычно не помогают, тогда как под влиянием хинина не только исчезает лихорадка, но и прекращаются кровотечения. Кишечные кровотечения, бывающие иногда при холере, имеют всегда крайне неблагоприятное прогностическое значение. При желтой лихорадке и при септикопиемии также наблюдаются нередко кровотечения из кишечника.

При тяжелой желтухе приходится иногда наблюдать одновременно с другими кровотечениями также кровотечения из кишечника. Последние могут встречаться также при уремии. Сюда же необходимо отнести кишечные кровотечения, которые наблюдаются при лейкемии, тяжелой анемии, болезни Верльгофа, при гемофилии и цинге.

Кровотечения из кишечника наблюдаются чаще у мужчин, чем у женщин. По частоте причины, вызывающие кровотечения, можно расположить в следующий ряд: дизентерия, брюшной тиф, рак толстой кишки, механические причины, отравления, инородные тела, туберкулезные, фолликулярные и катаральные язвы, воспалительные процессы слизистой оболочки, круглая язва двенадцатиперстной кишки, викарные кровотечения. Чаще всего кишечные кровотечения наблюдаются в среднем возрасте.

Симптомы

Клинически следует различать две формы кровотечений из кишечника, смотря по тому, выделяется ли кровь с кишечными испражнениями, или она остается в кишечнике; в первом случае говорят о явном кровотечении, во втором – о скрытом или внутреннем кишечном кровотечении. При той и другой форме симптомы зависят главным образом от количества излившейся крови, а также от источника ее происхождения.

Незначительные потери крови через кишечник переносятся хорошо. Только в том случае, если они часто повторяются, они могут в итоге вызвать такой же эффект, как однократное обильное кровотечение. Так, известно, что при наличии анкилостом в кишечнике часто развивается сильнейшая степень анемии, которая клинически вполне сходна с картиной прогрессивной злокачественной анемии.

Если имеется дело с внезапным обильным кровотечением из кишечника, то уже при осмотре больного находят признаки внезапной потери крови, на основании которых и при скрытом кишечном кровотечении нетрудно поставить диагноз. Больной становится бледным и имеет часто осунувшийся вид. Пульс оказывается малым, мягким и частым; кожа на ощупь холодна и нередко покрыта холодным, липким потом; температура тела падает, часто ниже нормы. Глаза мутные, впалые, голос слабый, кроме того существует сильная общая слабость. Вследствие сильного малокровия мозга у многих больных появляется шум в ушах, потемнение в глазах, чувство ползания мурашек в конечностях, тошнота и обморок. Если вследствие большой потери крови наступает смерть, то нередко незадолго до этого наблюдаются общие клонические судороги.

Если кровотечение произошло в верхней части двенадцатиперстной кишки, то может быть и кровавая рвота, чего при кровотечениях в более низких отделах кишечника почти никогда не наблюдается. Обильные кровотечения из кишечника иногда вызывают смерть при явлениях острой потери крови настолько быстро, что кровь не успевает выделиться наружу через задний проход.

Если при жизни наблюдаются кровянистые испражнения, то общий вид их зависит от количества крови и от места кровотечения. Смотря по количеству примеси крови, каловые массы имеют светло-красный, темно-красный или дегтеобразный цвет. Чем выше расположен отдел кишечника, в котором произошло кровотечение, тем теснее кровь бывает смешана с калом; но вместе с тем, вследствие изменения красящего вещества крови, кровянистые испражнения имеют и более черный вид. При обильных кровотечениях часто выделяется почти одна жидкая или свернувшаяся кровь. Если кровь оставалась некоторое время в кишечнике, то она часто имеет гнилостный, почти трупный запах. При кровотечениях из более низких частей толстых кишок, в особенности из варикозно расширенных геморроидальных вен, кровь выделяется почти в чистом виде. И при микроскопическом исследовании кровь оказывается в таких случаях почти измененной, тогда как в других случаях она подвергается изменениям. Именно, находят то сморщенные, то выщелоченные эритроциты, то комки и глыбки желтого или буроватого цвета, состоящие из гемоглобина. При более старых кровотечениях находили также кристаллы гематоидина.

При исследовании живота в области пораженных отделов кишечника иногда находят легкое вздутие, во всяком случае, перкуторный звук на этом месте оказывается при обильном кровотечении притупленным. Кроме того в этих местах определяется обычно урчанье в кишках.

Если кровь некоторое время остается в кишечнике, то она разлагается и, вероятно, вследствие всасывания разложившихся масс, может вызвать лихорадку. Кроме того больные в таких случаях нередко жалуются на тенезмы в заднем проходе и обнаруживают признаки проктита.

Субъективно некоторые больные жалуются на ощущение, будто теплая жидкость излилась в брюшной полости; иногда они жалуются также на боли и колики в животе, в особенности в области пупка.

Обильные кровотечения из кишечника нередко влекут за собой тяжелую анемию, от которой больные медленно поправляются. Часто в течение нескольких дней развиваются гидремические отеки кожных покровов, и если еще присоединяется легкая альбуминурия, то может возникнуть подозрение, что имеется также нефрит.

Анатомические изменения

При кровотечении из кишечника наполненные кровью отделы кишечника имеют уже при наружном осмотре темный, темно-синеватый или темно-красный вид, так как кровь просвечивает через кишечную стенку. Смотря по месту и обилию кровотечения, эти изменения находят либо на всем кишечнике, либо на отдельных частях его. Если со времени кровотечения прошло некоторое время, то может оказаться, что в том отделе кишечника, в котором произошло кровотечение, крови уже нет, потому что она успела перейти в нижележащие отделы; отсюда следует, что источник кровотечения не всегда надо искать в том отделе, который наполнен кровью. Если вскрыть кишечник, то, смотря по давности и обилию кровотечения, находят либо темного или черного цвета кровяные сгустки, имеющие форму данного отдела кишки, либо грязные, кашицеобразные, зловонные черные массы, похожие на деготь, либо, наконец, твердые каловые массы черного цвета или кал, покрытый на поверхности кровью.

Часто бывает очень трудно отыскать источник кровотечения. Последнее может быть, понятно, артериальным, венозным или капиллярным. Для того, чтобы установить, имеется ли дело с артериальным кровотечением можно впрыснуть помощью шприца в брыжеечную артерию какую-либо окрашенную жидкость и следить за тем, выделяется ли она в каком-либо месте слизистой оболочки. При язвенных изменениях в кишках находят иногда на месте язвы зияющий или закупоренный тромбом просвет сосуда. Так как кишечные кровотечения чаще всего бывают капиллярного происхождения, то нередко не удается отыскать кровоточащее место.

Если кровотечение из кишечника послужило причиной смерти, то все внутренние органы поражают своей бледностью; кроме того в тех случаях, когда анемия существовала вообще некоторое время, находят, как это бывает при долго длившейся анемии, жировое перерождение мышечных волокон сердца, а также железистых клеток печени, почек, желудка, кишок и поджелудочной железы.

Диагностика

Узнать кровянистые испражнения обычно легко. Во избежание ошибок следует, однако, помнить, что после употребления препаратов железа или висмута испражнения имеют черный цвет, зависящий от образования сернистого железа или сернистого висмута. Употребление внутрь препаратов марганца также вызывает черную окраску кала. После внутреннего употребления препаратов кампешевого дерева каловые массы часто также принимают своеобразный темный цвет, который зависит от присутствия гематоксилина и иногда ошибочно объясняется кишечным кровотечением. Иногда за кровянистые испражнения ошибочно принимают испражнения, окрашенные желчным пигментом в зеленовато-черный цвет. Черный цвет кала после употребления черники также может иногда ввести в заблуждение. То же возможно и после употребления красного вина. Наконец после упорных запоров кал нередко принимает черный вид и может быть смешан с кровянистыми испражнениями. В общем уже достаточно микроскопического исследования, чтобы убедиться, в чем дело; во всяком случае, микроскопическое и спектроскопическое исследование, бензидиновая реакция устраняют всякие сомнения.

Кровянистые испражнения, однако, еще не доказывают непременно, что кровотечение произошло в самом кишечнике. Кровь может попасть в кишечник также из желудка. Это бывает не только при желудочных кровотечениях, но и при кровотечениях из пищевода, носа, глотки и даже при сильном кровохаркании. Чтобы предохраниться от возможных диагностических ошибок, прежде всего необходимо собрать подробный анамнез; кроме того надо выяснить, не определяются ли какие-либо изменения со стороны названных органов. Довольно трудно иногда отличить желудочное кровотечение от кровотечения из двенадцатиперстной кишки. Кровавая рвота и изменения содержания соляной кислоты в желудочном соке скорее говорят за желудочное кровотечение.

У новорожденных и грудных детей иногда бывают кровянистые испражнения, если кровь проглатывается во время родов или при сосании, когда на грудных сосках имеются трещины, или при операции заячьей губы.

Читайте также:  Гормональный сбой

Кровь может также попасть в кишечник, если аневризмы соседних артерий, например печеночной артерии, вскрываются в кишки.

Что касается решения вопроса о том, в каком отделе кишечника произошло кровотечение, то в этом отношении дает указания уже вид испражнений. Если кал тесно смешан с кровью, то кровь происходит из тонких кишок; напротив, если каловые массы только на поверхности своей покрыты кровью, то необходимо допустить, что кровотечение произошло из нижних отделов толстых кишок. Дегтеобразные испражнения тоже обыкновенно указывают на кровотечение в верхних отделах кишечника. Важно исследовать прямую кишку пальцем, чтобы убедиться в том, не зависит ли кровотечение от рака прямой кишки, полипа ее или геморроидальных шишек. Причины, вызвавшие кишечное кровотечение, также могут дать часто указания на то, в каком отделе кишечника произошло кровотечение.

Причину кровотечения из кишечника обычно удается установить, в особенности если можно было предварительно наблюдать больного в течение некоторого времени.

При скрытых кишечных кровотечениях нужно руководствоваться при диагнозе тем, что в течение болезней, нередко ведущих к кишечным кровотечениям, внезапно наступают явления коллапса в связи с признаками острой анемии, для которых нельзя найти других причин.

Необходимо еще указать на то, что до наступления обильных кишечных кровотечений в испражнениях появляется иногда примесь небольших количеств крови, которую часто можно установить только путем микроскопического исследования кала.

Лечение

Лечение кровотечений из кишечника напрямую зависит от их причины. В случае симптомов сильного кровотечения пациент должен быть доставлен в больницу как можно скорее для неотложной хирургической помощи. При сильных потерях крови показано ее переливание.

Для остановки кровотечения из кишечника могут быть использованы такие методы, как электрокоагуляция, термозонд, механические зажимы, тканевые клеи, лазеротерапия. Могут быть показаны кровеостанавливающие лекарственные препараты.

Кровотечение в кишечнике: причины, симптомы и лечение

Кишечное кровотечение – патологическое состояние, характеризующееся обильной потерей крови, вследствие заболевания органов ЖКТ, травматических повреждений слизистой оболочки, геморроя, эндокринных патологий, инфекций различной этиологии, сифилиса и даже туберкулеза.

Причины кровотечения в кишечнике

Существует несколько факторов, по которым может открыться кровотечение, они бывают:

К специфическим причинам возникновения относят:

  • заболевания органов пищеварения с появлением язв и воспаления;
  • полипы, опухоли и злокачественные образования;
  • травматические повреждения слизистой оболочки;
  • геморрой, при условии, что он носит внутренний характер.

К причинам кишечного кровотечения неспецифического характера можно отнести:

  • Различные нарушения в работе эндокринной системы.
  • Носовые или легочные кровотечения с забросом биологической жидкости в пищевод.
  • Прием пищи, в состав которой входят красители, способные изменить цвет стула.

Эти причины чаще других приводят к появлению крови из органов пищеварительной системы, но подобное явление также наблюдается при сифилисе или туберкулезе.

Болезни органов ЖКТ – основной фактор возникновения внутреннего кровотечения. Появившиеся на поверхности кишечника язвы и повреждения, при прохождении каловых масс начинают обильно кровоточить, что приводит к развитию патологического состояния.

Кровотечение приводит к появлению неспецифической симптоматики, если оно не обильное и протекает в скрытой форме.

В пример можно привести неспецифический язвенный колит или Болезнь Крона. При течении этих заболеваний на поверхности кишечника появляются множественные или единичные очаги эрозии.

Полипы и опухоли, а также образования злокачественного характера – представляют собой нарастания соединительной, железистой или иной ткани. В результате естественных процессов пищеварения, образования, опухоли или полипы получают повреждения, отсюда и появляется кровь в кале.

Травмы слизистой стоит расценивать, как повреждения органов пищеварения, они могут появиться при попадании инородного тела в желудок и кишечник. Геморрой — заболевание прямой кишки, которое возникает по причине расширения вен.

В ходе течения патологического процесса на внешней стороне ануса или внутри прямой кишки образуются различного размера венозные узлы. Они могут травмироваться каловыми массами и обильно кровоточить.

Разновидности заболевания

Кровотечение, как состояние имеет определенную классификацию, оно бывает:

  • острым или обильным;
  • умеренным;
  • незначительным.

Обильное или острое характеризуется значительной потерей крови, протекает активно и требует экстренной госпитализации пациента.

Умеренная потеря крови на протяжении незначительного периода времени может оставаться незамеченной. Но как только возникнут изменения в состоянии человека, потребуется госпитализация.

Незначительные потери крови считаются опасными, поскольку могут длительное время оставаться незамеченными. В этот период на фоне состояния возникают определенные изменения в человеческом организме.

При обильном кровотечении пациента сразу госпитализируют, а при незначительном лечение проводят амбулаторно.

Признаки, симптомы и первая помощь при кишечном кровотечении

Заболевание имеет ряд характерных признаков, они зависят от вида состояния и от заболевания, которое привело к потере биологической жидкости.

Какие симптомы внутреннего кровотечения в кишечнике:

  • Боль в животе.
  • Общая слабость.
  • Бледность кожных покровов.
  • Привкус железа во рту.
  • Изменение цвета каловых масс.
  • Рвота или диарея с кровью.

На фоне инфекционного заболевания, помимо крови в кале у человека поднимается температура, возникают признаки интоксикации организма.

Слабость, бледность кожных покровов, снижение уровня АД – это признаки железодефицитной анемии, которая развивается при умеренном и незначительном кровотечении.

Но если же потери биологической жидкости носят острый характер, наблюдается резкая боль в животе, потеря сознания, частые позывы к дефекации с выходом сгустков крови и слизи.

Признаки кровотечения в кишечнике могут нарастать, носить скрытый характер, проявляться периодически. При сборе анамнеза, пациент припоминает 2–3 случая, когда он заметил появление прожилок красного оттенка в кале, изменение его цвета.

О чем расскажет оттенок

О том, какой характер носит кровотечение рассказать может цвет каловых масс:

  • если стул изменил оттенок, стал темным, жидким и человек жалуется на частые позывы, то потери крови обильные;
  • если в кале есть сгустки крови и слизи, стул имеет яркий красный или алый оттенок, то кровотечение носит либо умеренный, либо обильный характер;
  • если каловые массы не изменили цвет и лишь иногда на их поверхности появляются прожилки, напоминающие кровь, то потери биологической жидкости незначительны.

По оттенку фекалий доктор может определить, в какой части кишечника расположен очаг кровотечения:

  • Если стул темный, то обследовать стоит толстый кишечник.
  • Если каловые массы имеют более яркий оттенок – тонкий кишечник.
  • Если же кровь появляется после опорожнения и напоминает алую струйку, находящуюся на поверхности, то причиной такого явления считается геморрой.

Как признак заболевания:

  • туберкулез кишечника: длительная диарея с примесью крови, значительная потеря веса, общая интоксикация организма;
  • неспецифическое воспалительное заболевание: поражение глаз, кожных порывов и суставов;
  • инфекции: повышение температуры тела, длительного течения диарея с примесью слизи и крови;
  • геморрой и анальная трещина: боль в области промежности, затрудненное опорожнение кишечника, кровь на туалетной бумаге;
  • онкологические опухоли: боль в области живота, обильная рвота с кровью, снижение аппетита, ухудшение общего самочувствия.

Если кал изменил цвет, а акт дефекации не доставляет человеку дискомфорта, нет боли и самочувствие нормальное, то причиной всему могут быть употребляемые накануне продукты. Окрасить каловые массы могут фрукты, ягоды и овощи (черника, гранат, свекла и т. д.).

Как остановить кишечное кровотечение

Если потери крови носят обильный характер, то в домашних условиях необходимо оказать человеку первую помощь:

  1. Уложить его на ровную поверхность.
  2. Положить на область живота лед или бутылку с холодной водой.
  3. Вызвать Скорую помощь.

Чего делать не рекомендуется:

  • пить горячие напитки;
  • принимать пищу;
  • купаться в горячей ванной.

Запрещается выполнять любые физические нагрузки, которые могут стать причиной повышения уровня АД и усиления интенсивности кровотечения.

Когда прибудет бригада врачей, она окажет пациенту следующую помощь:

  • измерит уровень артериального давления;
  • внутривенно введет препараты, кровоостанавливающего действия.

Установить причину патологического состояния без специального оборудования у медиков не получиться. По этой причине человеку сделают инъекцию препарата, который поможет уменьшить интенсивность потери крови. После укола больного уложат на носилки и отвезут в больницу.

Диагностика

При появлении патологических признаков стоит обратиться:

  • к гастроэнтерологу;
  • к эндокринологу.

Консультация у гастроэнтеролога поможет установить точный факт болезни, но, помимо этого специалиста необходимо обратиться и к эндокринологу. Он поможет установить связано ли патологическое состояние с нарушениями обменных процессов в организме.

Первые диагностические процедуры:

  • Потребуется сдать кровь на клинический анализ, для того, чтобы определить концентрацию эритроцитов, нефроцитов, гемоглобина и гематокрита.
  • А также кал на наличие скрытой крови (коагулограмму) исследование актуально в различных отраслях медицины, применяется в кардиологии при постановке диагноза. Назначается при инфаркте миокарда, различной этиологии кровотечениях.

При проведении осмотра гастроэнтеролог обращает внимание:

  • на цвет кожных покровов пациента;
  • на частоту пульса.

Врач должен измерить уровень артериального давления и выяснить случились ли ранее у человека потери сознания.

Проводят ручное или пальпаторное обследование прямой кишки, для выявления наличия в этой области геморроидальных узлов, которым могли быть нанесены значительные повреждения, в результате чего и появилась кровь.

Геморрой лечит проктолог, а не гастроэнтеролог, поэтому врач может перенаправить пациента к другому специалисту, если причиной кровотечения стал варикоз прямой кишки.

Какие исследования помогут поставить диагноз:

  • Эндоскопия.
  • Ректороманоскопия.
  • Колоноскопия.

Эндоскопическое исследование проводят путем введения через естественные пути специальных приборов-эндоскопов, с помощью которых врачам удается под многократным увеличением рассмотреть слизистую оболочку органа, выявить область, подвергшуюся патологическим изменениям и поставить пациенту диагноз.

Ректороманоскопия – обследование, проводимое с использованием специального эндоскопа, который помогает выявить наличие очагов воспаления в области толстой и прямой кишки. Эндоскоп вводят через анус, без применения анестезии.

Полученной информации достаточно, чтобы определить очаг локализации патологического процесса, выявить изменения слизистой оболочки. Ректороманоскопия требует предварительной подготовки.

Колоноскопия – это современный метод диагностики с использованием эндоскопа в виде тонкой трубки с микрокамерой на конце. Трубку вводят пациенту в анус, при этом идет подача воздуха.

Это позволяет разгладить складки кишечника. Фиброколоноскоп помогает определить состояние слизистой оболочки органов, вывить вяло текущее кровотечение. При обнаружении опухоли или полипа собрать материал для биопсии.

Эндоскопического характера обследование, с введением зонда помогают не только поставить диагноз пациенту, но и провести процедуры по локализации очага кровотечения. С помощью электродов прижечь сосуд или провести полипэктомию. Обнаружить в полости органа тромб и определить его характеристики.

Если установить причину потери крови так и не удалось, назначают проведение:

  • Мезентерикографии – подразумевает введение в брыжеечную артерию меченых эритроцитов. После чего пациенту делают рентгенографию. На снимке видно передвижение специально окрашенных телец. Процедура позволяет выявить характерные архитектурные сосудистые особенности, с помощью контраста.
  • Сцинтиграфии — метод радиоизотопной диагностики. Процедура весьма специфическая, подразумевает введение в организм радиофармпрепарата и отслеживание, и регистрацию производимого излучения. Изотопы могут находиться в органах и тканях, что помогает опознать патологические очаги воспаления, кровотечения. Процедура помогает оценить работу того или иного органа и выявить отклонения.

Мезентерикография эффективна только в том случае, если потеря крови составляет 0,5 мл в минуту или она носит более интенсивный характер. Если обнаружить очаг удалось, то введённый ранее катетер врачи могут использовать для проведения склерозирования.

Если интенсивность кровотечения ниже, составляет не более 0,1 мл в минуту, то назначают сцинтиграфию — введение в организм человека меченных изотопом эритроцитов.

Зачем это нужно:

Внутривенное введение кровяных телец помогает обнаружить очаг кровотечения, но четкой информации о его локализации обследование дать не сможет. В рамках диагностики отслеживается процесс передвижения эритроцитов, делается это с помощью специальной камеры.

В последнюю очередь проводят рентгенографические исследования пассажа кишечника. Для того чтобы обследование состоялось, пациент принимает бариевую взвесь.

Это контрастное вещество, продвижение которого будут отслеживать с помощью рентгенографических снимков. Контраст пройдет по толстому и тонкому кишечнику. А когда пассаж войдет в слепую кишку, исследование считают заверенным.

Рентгенография кишечника может исказить результаты других обследований, проводимых с использованием эндоскопа. По этой причине исследование проводят в последнюю очередь, а его результаты оценивают уже после остановки кровотечения, не раньше чем через 48 часов.

Лечение кишечного кровотечения

После транспортировки пациента в стационар начинают проведение процедур. Если потери биологической жидкости значительны, то назначают капельное введение плазмы или крови.

Объемы переливаний:

  • Плазма: 50—10 мл, реже 400 мл.
  • Кровь: 90—150 мл.
  • Если кровотечение обильное: 300—1000 мл.

Помимо капельного переливания, используют внутримышечное введение белка крови, показанием к подобным процедурам является артериальная гипертензия. При высоком уровне АД переливание крови капельным образом нецелесообразно.

Общие рекомендации:

  • пациенту необходим полный покой;
  • соблюдение постельного режима.

Больной должен находиться в постели, не испытывать никаких эмоциональных или физических нагрузок, способных ухудшить его состояние.

Практикуется и введение гомеостатических препаратов, способных остановить или замедлить потерю биологической жидкости:

  • Сернокислый Атропин.
  • Раствор Бензогексония.
  • Рутин, Викасол.

Раствор Бензогексония вводят только в том случае, если уровень артериального давления не снижен, он помогает уменьшить перистальтику кишечника, снизить тонус сосудов, приостановить потери крови.

Наравне с медикаментами человеку дают глотать гемостатическую губку, измельченную на куски.

Если резко понизилось артериальное давление, применяют препараты для повышения его уровня: Кофеин, Кордиамин. Если давление ниже 50 мм, то переливание крови приостанавливают до тех пор, пока уровень давления не стабилизируется.

Оперативное вмешательство

Показания для проведения экстренного хирургического вмешательства:

  • Язва. При условии, что остановить кишечное кровотечение не удается или после остановки возник рецидив состояния. Наибольшей эффективностью отличаются процедуры, проведенные в первые двое суток с момента обращения в медицинское учреждение.
  • Цирроз печени. При условии, что болезнь носит запущенный характер, и лечение ее с помощью консервативной медицины не привело к желаемым результатам.
  • Тромбоз. В совокупности с синдромом острого живота.
  • Опухоли онкологического и иного характера. При условии, что остановить кровотечение не удается.

Если причину кровотечения установить так и не удалось, то операцию проводят в срочном порядке. При ее проведении хирург вскрывает брюшную полость и пытается самостоятельно установить причину потери крови. Если очаг обнаружить не удается, то проводят резекцию – удаление части кишечника.

Есть и другие менее травматичные методы оперативного лечения:

  • Склерозирование — введение в кровоточащий, лопнувший или поврежденный сосуд специального вещества, который его «склеивает» и тем самым останавливает потерю биологической жидкости.
  • Эмболию артерий — перевязывание ее специальными коллагеновыми или иными кольцами, в результате чего кровотечение останавливается, поскольку на конкретном участке приток крови к органу ограничен.
  • Электрокоагуляцию – прижигание лопнувшего или поврежденного сосуда горячим электродом.

Но если в процессе вскрытия брюшной полости хирург обнаружил опухоль или полип, он вырезает образование, а полученный материал отправляет на гистологическое исследование. Дальнейшее лечение пациента будет зависеть от результатов гистологии.

Восстановление после кровотечения

Все процедуры сводятся к ограничению физической активности и соблюдению особых правил питания. Первые сутки человеку прописывают голодание, можно пить холодную воду, перорально в форме капельниц или внутримышечных инъекций, вводят раствор глюкозы 5%.

Голодание может быть продлено еще на 1–2 дня. Отказ от пищи сменяется включением в рацион: молока, сырых яиц, фруктовых соков и желе. Продукты употребляют исключительно в холодном виде, чтобы не спровоцировать рецидив состояния.

К концу недели размещают есть яйца в сметку, протертые каши, размоченные сухари, мясные пюре. Параллельно с диетой проводиться медикаментозная терапия, которая направлена на купирование первопричины возникновения патологического состояния.

Кишечное кровотечение считается опасным, потери биологической жидкости, даже в незначительном количестве сказываются на состоянии здоровья человека. Если вовремя не принять меры, то систематическая потеря крови может привести к летальному исходу.

На кишечные приходиться всего 10% от общего объема кровотечений, с которыми пациенты доставляются в стационар. Но ежегодно от кровотечений кишечника гибнут более 70 тыс. человек.

Добавить комментарий