Гинекологические – Препараты в акушерстве и гинекологии

ИНФЕКЦИИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ


ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Под термином “воспалительные заболевания органов малого таза” (ВЗОМТ) объединяется весь спектр воспалительных процессов в области верхних отделов репродуктивных путей у женщин. Это эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс и пельвиоперитонит как отдельные нозологические формы и в любой возможной комбинации.

Основные возбудители

Доказана полимикробная этиология ВЗОМТ, с преобладанием возбудителей, передаваемых половым путем:

  • N.gonorrhoeae (25-50%)
  • C.trachomatis (25-30%)
  • Ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов, являющихся частью влагалищной микрофлоры (25-60%) – Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., G.vaginalis, Streptococcus spp., E.coli и т.д.
  • Некоторые эксперты считают, что возбудителями ВЗОМТ могут быть M.hominis и U.urealyticum. Однако в рассматриваемой ситуации эти микроорганизмы, скорее комменсалы, чем патогены и если и играют какую-то роль в развитии ВЗОМТ, то в очень небольшом проценте случаев.

Выбор антимикробных препаратов

Схемы лечения ВЗОМТ должны эмпирически обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей: гонококков, хламидий, неспорообразующих анаэробов, грамположительных кокков, энтеробактерий. В зависимости от тяжести состояния, амбулаторного или стационарного режима применяются схемы для перорального или парентерального лечения. За рубежом широкое распространения при терапии ВЗОМТ получили цефалоспорины II поколения с улучшенной антианаэробной активностью (цефотетан, цефокситин). Однако в России эти препараты не используются, к тому же по антианаэробной активности они уступают ингибиторозащищенным пенициллинам (амоксициллин/ клавуланат) и нитроимидазолам (метронидазол).

  • амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефоперазон/сульбактам в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
  • цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон или цефепим) в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом.
  • офлоксацин в сочетании с метронидазолом;
  • ципрофлоксацин в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом;
  • линкозамиды (линкомицин или клиндамицин) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин, нетилмицин) и доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
  • карбапенемы (имипенем, меропенем) в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
  • тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин)

Длительность терапии. Парентеральное введение применяется до клинического улучшения (температура тела ниже 37,5 о C, число лейкоцитов в периферической крови ниже 10×10 9 /л) и продолжается еще в течение 48 ч. Затем возможен переход на один из режимов перорального приема:

  • амоксициллин/клавуланат в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
  • ципрофлоксацин в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
  • офлоксацин в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин).

При тубоовариальном абсцессе предпочтение отдается амоксициллину/клавуланату или линкозамидам. Общая длительность антибактериальной терапии составляет 14 сут.

Пероральное лечение

  • для эрадикации N.gonorrhoeae – цефтриаксон (0,25 г в/м однократно) или цефотаксим (0,5 г в/м однократно) с последующим пероральным приемом доксициклина или макролидов (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазола или линкозамидов (линкомицин или клиндамицин);
  • амоксициллин/клавуланат в сочетании с доксициклином или макролидами (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин).
  • офлоксацин в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
  • ципрофлоксацин в сочетании с доксициклином или макролидами (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин).

Продолжительность терапии. 14 сут.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ЭНДОМЕТРИТ

Наиболее распространенная форма послеродовой инфекции. Частота возникновения после самопроизвольных родов – 2-5%, после кесарева сечения – 20-50%. При неэффективной терапии (примерно в 2% случаев) возможна генерализация процесса с развитием ряда серьезных осложнений: перитонит, тазовые абсцессы, тромбофлебит вен таза, сепсис.

Основные возбудители

Послеродовый эндометрит имеет полимикробную этиологию. В подавляющем большинстве случаев (80-90%) это ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов: стрептококки группы B, Staphylococcus spp., E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., G.vaginalis, C.trachomatis (вызывает поздние формы послеродового эндометрита, развивающиеся через 2 сут – 6 нед после родов).

Выбор антимикробных препаратов

Как и при ВЗОМТ эмпирическая антибиотикотерапия должна покрывать весь спектр возможных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Используется парентеральное введение АМП.

  • цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон или цефепим) в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
  • фторхинолоны (ципрофлоксацин или офлоксацин) в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
  • карбапенемы.

При поздних эндометритах необходимо дополнительное пероральное назначение доксициклина или макролидов (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин).

Длительность терапии. Лечение можно завершить через 24-48 ч после клинического улучшения. Дальнейший пероральный прием препаратов не требуется, кроме случаев позднего послеродового эндометрита.

Кормление грудью при проведении антибиотикотерапии в большинстве случаев не рекомендуется.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ МАСТИТ

Данное заболевание является относительно редко встречающейся формой послеродовой инфекции. Выделяют эпидемические, возникающие у родильниц в послеродовом отделении родильного стационара, и эндемические формы мастита, возникающие у кормящих матерей во внебольничных условиях. Эндемический мастит чаще всего развивается не ранее чем через 2-3 нед после родов. Предрасполагающими факторами являются трещины, ссадины сосков и лактостаз.

Основные возбудители

В подавляющем большинстве случаев, особенно при эпидемическом мастите, возбудителем является S.aureus. При эндемическом мастите могут встречаются стрептококки групп А и Б, иногда – H.influenzae и H.parainfluenzae. Однако в почти 50% случаев заболевания из грудного молока высевается нормальная флора кожи.

Выбор антимикробных препаратов

Антибактериальная терапия должна начинаться сразу после установления диагноза. При отсутствии признаков абсцесса применяются как пероральные, так и парентеральные препараты.

Альтернативные препараты: линкозамиды внутрь (линкомицин или клиндамицин), амоксициллин/клавуланат.

Кормление грудью можно продолжать (при применении оксациллина и цефазолина) или проводить полноценное сцеживание. Частота опорожнения пораженной молочной железы должна быть увеличена. Местно применяется холод и поддерживающий бюстгальтер.

При развитии абсцесса АМП назначаются только парентерально, параллельно с хирургическим дренированием абсцесса.

Кормление грудью при абсцедировании запрещается и проводится терапия, направленная на устранение лактостаза.

Длительность терапии: лечение можно завершить через 24-48 ч после клинического улучшения.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ АБОРТОВ

Эти патологические состояния могут развиваться как при самопроизвольных выкидышах, так и при искусственных абортах на различных сроках беременности и, как правило, возникают на фоне остатков тканей плода или его оболочек, а также вследствие операционной травмы.

Инфицирование чаще происходит восходящим путем. Реже происходит первичное инфицирование плодных оболочек (амнионит, хорионит) с последующим прерыванием беременности.

Основные возбудители

Этиологический спектр возбудителей инфекционных послеабортных осложнений сходен с таковым при ВЗОМТ. В отдельных случаях (особенно при криминальных абортах) возбудителем может быть C.perfringens.

Выбор антимикробных препаратов

Применяемые для лечения схемы антибактериальной терапии не отличаются от таковых при ВЗОМТ.

Парентеральное введение также проводится до клинического улучшения и продолжается еще в течение 48 ч. Затем возможен переход на пероральный прием АМП. Длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 7 дней, а при тяжелых формах – до 14 дней.

ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА

Проводится при лапаротомическом, лапароскопическом и трансвагинальном доступе, медицинских абортах (в основном у женщин, перенесших ВЗОМТ, гонорею, часто меняющих половых партнеров и во II триместре беременности), при кесаревом сечении.

Профилактика заключается во введении одной терапевтической дозы АМП широкого спектра действия в/в за 30 мин до начала операции или после пережатия пуповины при кесаревом сечении. При необходимости (экстренные оперативные вмешательства у необследованных пациенток, кесарево сечение после длительного безводного промежутка) введение АМП повторяют в/м через 8 и 16 ч после первого введения.

Антибиотикопрофилактика снижает риск послеоперационных и послеродовых инфекционных осложнений в среднем на 10-30%. Однако она не заменяет строгое следование правилам асептики и антисептики, а также качественную хирургическую технику.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: цефалоспорины I-II поколения (цефазолин 1,0-2,0 г в/в или цефуроксим 1,5 г в/в, затем, при необходимости, 1,0 г и 0,75 г, соответственно, в/м через 8 и 16 ч).

ИНФЕКЦИОННЫЕ ВУЛЬВОВАГИНИТЫ

Термины “вагинит” или “кольпит” не всегда отражают сущность патологических процессов, скрывающихся за жалобами на выделения из влагалища зачастую с неприятным запахом, зудом и раздражением в области вульвы, дизурией и диспареунией. Однако эти термины традиционно используются как в отечественной, так и в зарубежной литературе. По причинам возникновения вагиниты можно разделить на неинфекционные и инфекционные. Последние, в свою очередь, подразделяются в зависимости от возбудителей, предшествующих состояний и клинико-лабораторных признаков.

Бактериальный вагиноз в структуре инфекционных вульвовагинитов составляет 40-50%, кандидозный вульвовагинит – 20-25%, трихомонадный вагинит – 15-20%.

Вторичные бактериальные вагиниты или так называемые неспецифические вагиниты по сути являются раневой инфекцией. К ним относятся вторичная бактериальная инфекция при атрофическом вагините, вторичная бактериальная инфекция на фоне инородного тела, язвенный вагинит, связанный с S.aureus и синдромом токсического шока. На их долю приходится менее 10% в структуре инфекционных вагинитов.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

Это заболевание сравнительно недавно выделено в самостоятельную нозологическую форму и определяется как инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа и характеризуется массивным размножением строго анаэробных грамотрицательных бактерий и исчезновением Н2О2-продуцирующих лактобацилл.

Основные возбудители

Данный патологический процесс вызывается ассоциациями анаэробных бактерий: Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., микроаэрофилой G.vaginalis. Спорным остается принадлежность M.hominis к вагиноз-ассоциированным микроорганизмам. При бактериальном вагинозе отсутствует лейкоцитарная реакция в вагинальном отделяемом и классические признаки воспаления слизистой оболочки влагалища. В 10-15% случаев бактериальный вагиноз сочетается с кандидозным кольпитом.

Выбор антимикробных препаратов

Применяются АМП с выраженной антианаэробной активностью.

Препараты выбора: метронидазол – внутрь 0,5 г каждые 12 ч в течение 7 дней или 0,25 мг каждые 8 ч, в течение 7 дней. В редких случаях препарат назначают в дозе 2,0 г внутрь однократно, но эта схема менее эффективна и чаще дает рецидивы. Используют также метронидазол в виде 0,75% вагинального геля 5,0 г каждые 12-24 в течение 7 дней.

Альтернативные препараты. клиндамицин – 0,3 г каждые 12 ч в сутки в течение 7 дней или в виде 2% вагинального крема 5 г на ночь в течение 7 дней.

При сочетании бактериального вагиноза и кандидозного кольпита небходимо параллельное назначение антимикотиков (см. ниже).

Лечение беременных женщин не отличается от такового вне беременности. Однако клиндамицин в виде крема не должен применяться из-за повышенного риска развития преждевременных родов.

По современным представлениям считается нецелесообразным лечить полового партнера пациентки с бактериальным вагинозом.

КАНДИДОЗНЫЙ ВУЛЬВОВАГИНИТ


Основные возбудители

Заболевание вызывается дрожжевыми грибами рода Candida. В 80-90 % случаев это C.albicans, в 10% – С.glabrata, в 1-5% – C.tropicalis. Остальные виды кандид редко вызывают поражение влагалища и вульвы. В последнее время увеличивается доля кандидозных вульвовагинитов, вызываемых так называемыми кандидами non-albicans, и в отдельных популяциях она достигает 18%. С.glabrata обусловливает менее выраженные симптомы (зуд, диспареуния), по сравнению с другими кандидами, но эрадикация ее стандартными режимами терапии зачастую бывает затруднена. При вульвовагинитах, вызываемых C.tropicalis, также наблюдается более высокая частота рецидивов после традиционного лечения.

Дрожжевые грибы могут также входить в состав нормальной микрофлоры влагалища у 10-20% женщин, не проявляя себя клинически. Развитие симптоматической инфекции связывают с нарушением защитных сил макроорганизма. Около 75% женщин в течение жизни испытывают как минимум один эпизод кандидозного вульвовагинита, 40-45% – 2 и более эпизода, а 5% страдают рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом.

Выбор антимикробных препаратов

Терапию проводят только при наличии клинических признаков вульвовагинита и выявлении Candida spp. при микроскопии (псевдомицелий или почкующиеся клетки) или посеве вагинальных выделений. При бессимптомном носительстве лечение не требуется.

Острый кандидозный вульвовагинит

Препараты выбора: флюконазол – 0,15 г внутрь однократно.

Альтернативные препараты: итраконазол – 0,2 г внутрь каждые 12 ч в течение 1 дня или 0,2 г каждые 24 ч в течение 3 дней; кетоконазол – 0,2 г внутрь каждые 12 ч в течение 5 дней; натамицин (вагинальные свечи 0,1 г) – во влагалище на ночь в течение 3-6 дней; клотримазол (вагинальные таблетки 0,1 г или 1 % крем) – во влагалище на ночь в течение 7-14 дней; миконазол (вагинальные свечи, вагинальные таблетки 0,1 г) – во влагалище на ночь в течение 7 дней; изоконазол (вагинальные свечи 0,6 г или 1 % крем) – во влагалище на ночь в течение 7 дней; эконазол (вагинальные свечи 0,15 г) – во влагалище на ночь в течение 3 дней; нистатин (вагинальные свечи по 250 тыс. ЕД) – во влагалище на ночь в течение 14 дней.

Во время беременности можно использовать только препараты для местного применения в виде вагинальных лекарственных форм. Длительность лечения должна составлять не менее 7 дней.

Хронический рецидивирующий кандидозный вульвовагинит

Наличие рецидивирующего вагинального кандидоза, по всей видимости, не связано с развитием резистентности к антимикотикам, хотя целесообразно выявлять вид возбудителя и его чувствительнось к специфическим препаратам. Если вульвовагинит вызван кандидами non-albicans, малочувствительными к азолам, показано местное применение полиенов (натамицин, нистатин) или борной кислоты (2 вагинальные свечи по 0,3 г на ночь в течение 2 нед). Лечение начинается с купирования обострения вышеперечисленными препаратами, а далее проводится длительная супрессивная терапия. Немаловажным является устранение или снижение возможных факторов риска (лечение сахарного диабета, прекращение приема кортикостероидов, высокодозированных комбинированных пероральных контрацептивов), которые, однако, не всегда удается выявить.

Препараты выбора: флуконазол – 0,15 г внутрь каждые 1-4 нед в течение не менее 6 мес.

Альтернативные препараты: кетоконазол – 0,1 г внутрь каждые 24 ч в течение не менее 6 мес; итраконазол – 0,2 г внутрь каждые 12 ч на 5-6-й день менструального цикла, или 0,1 г внутрь каждые 1-2 дня в течение не менее 6 мес; вагинальные формы антимикотиков ежедневно с 5-го по 11-й день менструального цикла, или 1 раз в неделю, или ежедневно непрерывно в течение не менее 6 мес.

Применение препаратов, содержащих молочнокислые бактерии, санация кишечного резервуара кандид и лечение полового партнера являются необоснованными мерами как при остром, так и при рецидивирующем кандидозном вульвовагините.

ТРИХОМОНОЗНЫЙ ВАГИНИТ


Основные возбудители

Вызывается представителем простейших – T.vaginalis.

Выбор антимикробных препаратов

Препарат выбора: метронидазол – внутрь 0,5 г каждые 12 ч или 0,25 г каждые 8 ч в течение 7 дней).

Альтернативные препараты: тинидазол – внутрь 2 г однократно или орнидазол – внутрь 2 г однократно или по 0,25 г каждые 12 ч в течение 5 дней.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ВАГИНИТОВ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

Чаще всего симптоматика вагинита связана с вагинальной атрофией, которая развивается на фоне эстрогенодефицитного состояния, когда не происходит полноценного созревания вагинального эпителия, и он состоит преимущественно из клеток парабазального слоя. При этом отсутствуют условия для жизнедеятельности лактобацилл. Поэтому после заключения о степени атрофии вагинального эпителия (по результатам микроскопии мазка из влагалища, окрашенного по Граму) назначают местную терапию эстрогенами, которая сама по себе может вести к нормализации микроэкологической среды влагалища и восстановлению лактофлоры. При выявлении этиологической значимости каких-либо бактерий, особенно в случаях инфекции МВП, к заместительной гормонотерапии добавляется лечение АМП.

Роль препаратов магния в акушерстве и гинекологии. Боровкова Е.И.

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

Читайте также:  Лечебно-профилактические средства

– Сейчас я попрошу профессора Екатерину Игоревну Боровкову сделать нам сообщение о роли препаратов магния в акушерстве и гинекологии. Вот такой широкий подход: магний в акушерстве и гинекологии.

Екатерина Игоревна Боровкова, профессор:

– На самом деле, спектр акушерских и гинекологических заболеваний, которые требуют и при которых оправдано применение препаратов магния, достаточно широк, и в рамках 20-минутного доклада я, конечно, весь спектр не смогу озвучить, но основных состояний все-таки коснусь.

Начнем, конечно, с акушерских состояний, потому что акушерство требует использования различных лекарственных средств с наибольшим опасением и только по строгим показаниям. Начнем с преэклампсии. Я напомню вам, что диагноз преэклампсии или диагноз гестоза мы устанавливаем с вами до сих пор, используя классические критерии Цангемейстера, – это патологическая гипертензия, это протеинурия и отечный синдром.

В настоящее время четко определено, что мы должны понимать под гипертензией во время беременности, и это повышение артериального давления до цифр 140/90 миллиметров ртутного столба и выше. Патологическая гипертензия и преэклампсия – это состояние, когда артериальное давление повышается до цифр 160/100 или 110 миллиметров ртутного столба.

Говоря о протеинурии, «золотым стандартом» в ее диагностике является оценка протеинурии в суточной моче. Возможно использование, конечно, тест-полосок, но очень внимательно надо подходить к разовому анализу мочи, так как не всегда получение результатов по разовой протеинурии бывает достоверным, за исключением, конечно, когда мы выявляем 1 грамм и больше белка в разовом анализе мочи.

Отечный синдром в настоящее время не является достоверным признаком преэклампсии или гестоза, так как до 80% беременных имеют в той или иной степени выраженности отеки. Однако, значительное нарастание отеков, появление отеков в поясничной области, развитие анасарке, конечно, для нас является признаком отяжеления состояния пациентки и утяжеления течения преэклампсии или гестоза, как называется в нашей стране.

Соответственно, при постановке диагноза мы с вами должны сразу начать терапию. И на первом месте стоит, конечно, проведение антигипертензивной терапии, целью которой является снижение артериального давления. Считается безопасным давление меньше, чем цифры 150/80-100 миллиметров ртутного столба.

За рубежом препараторами выбора является Гидралазин или Лабеталол, которые парентерально вводятся, но в нашей стране они, к сожалению, не зарегистрированы в этой форме введения. Вторым препаратом является блокатор кальциевых каналов, и в мире активно используется Нифедипин. В нашей стране, конечно, этот препарат также доступен и мы активно можем его с вами использовать.

Важно придерживаться четко разработанных схем применения лекарственных средств для снижения артериального давления, для того, чтобы не вызвать гипотонию, потому что и для плода, и для пациентки очень важно незначительное снижение давления для того, чтобы сохранялся маточно-плацентарный кровоток и кровоток в головном мозге.

Итак, если мы назначаем Нифедипин, то разовая доза – 10 миллиграмм сублингвально, а далее каждые 30 минут повторяем прием дозы, пока не получаем желаемого эффекта. Возможно совместное назначение сернокислой магнезии, однако, сочетанное применение блокаторов кальциевых каналов и сернокислой магнезии несколько ослабляет эффект каждого из используемых препаратов. Поэтому стремимся все-таки к назначению монотерапии, чтобы не было полипрагмазии.

Возможно использовать препараты центрального действия, Метилдопа разрешена к применению, однако препарат ограничен по времени применения, то есть для того, чтобы получить желаемый терапевтический эффект, нам иногда требуется несколько дней для подбора терапевтической дозы. Поэтому при тяжелой преэклампсии препараторами выбора для нас являются либо блокаторы кальциевых каналов, либо сернокислая магнезия.

Магнезиальная терапия в акушерстве очень распространена. Связано это с тем, что магний является безопасным препаратом и может смело применяться в любые сроки беременности. Это препарат, по уровню доказательности, высокоэффективен и безопасен в терапии преэклампсии. Также очень важно дозированное введение препарата для того, чтобы мы не вызвали передозировки сернокислой магнезии. Дополнительным положительным эффектом магнезиальной терапии является и достижение, так называемого нейропротекторного эффекта. Доказано, что применение сернокислой магнезии в сроки от 24 до 32 недель беременности, в случае развития преждевременных родов, снижает вероятность развития у недоношенных новорожденных детского церебрального паралича и внутрижелудочных кровоизлияний. До конца механизм этого нейропротективного действия не изучен, но ряд механизмов рассматривается. Для нас с вами самое главное, что в случае развития тяжелого гестоза или тяжелой преэклампсии, назначение магнезиальных препаратов позволяет нам добиться не только стабилизации артериального давления, но и позволяет нам провести некую профилактику развития детского церебрального паралича.

Дозировка препарата при тяжелой преэклампсии – 4-6 грамм сухого вещества вводится в течение 5-10 минут, далее мы переходим на внутривенное введение инфузоматом из расчета 1-2 грамм сухого вещества в час. Естественно, мы должны контролировать с вами и диурез, потому что одним из симптомов передозировки применения препаратов магния является олигурия. Дополнительными критериями передозировки сернокислой магнезии является снижение или полное исчезновение коленных рефлексов и снижение чистоты дыхательных движений. В случае передозировки мы прекращаем с вами инфузию магнезиальной терапии и вводим глюконат кальция внутривенно.

Алгоритм действия при ведении пациентов с преэклампсией определяется, конечно, степенью тяжести преэклампсии и сроком беременности. Если срок беременности не достигает 34 недель, то мы с вами начинаем магнезиальную терапию, но не с целью пролонгации беременности, а с целью того, что нам необходимо выиграть как минимум два дня для того, чтобы либо перевести пациентку в специализированное учреждение, либо для того, чтобы успеть провести профилактику респираторного дистресс-синдрома. С 34-х полных недель беременности при тяжелой преэклампсии пациентке роды разрешают, безусловно, под прикрытием сопутствующей терапии.

Профилактика респираторного диспресс-синдрома во всем мире узаконена в сроки с 24-х до 34-х недель беременности, схемы представлены на слайде. Можно использовать и некоторые другие дозировки глюкокортикоидных препаратов, однако, только для этих двух схем – Бетаметазона и Дексаметазона – доказана высокоэффективность проведения профилактики.

Напомню вам, что проводя профилактику, очень важно провести ее всего лишь один раз во время беременности, мы не проводим с вами повторную профилактику. Максимальный эффект достигается минимум через 24 часа, и длительность эффекта сохраняется в течение 7 суток. Но нет смысла вводить хотя бы одну дозу препарата, если у вас нет возможности провести полного курса профилактики, так как разовое введение препарата и последующее за этим родоразрешение только усугубят исход, так как подавят активность надпочечников у новорожденного.

Что доказано в качестве профилактических мероприятий по развитию преэклампсии? Для нас это очень важно, потому что, к сожалению, диагноз преэклампсии требует от нас немедленной реакции и, как правило, досрочного родоразрешения. Доказано профилактическое применение низких доз аспирина с 12-ти недель беременности, доказана эффективность применения препаратов кальция, но только в группе риска женщин, недополучающих кальций во время беременности. Очень легко определить эту группу, обычный вопрос пациентке: какое количество молочных продуктов она принимает в сутки, и если условно меньше стакана молока выпивается в сутки, считается, что, скорее всего, пациентка не дополучает кальций. Ей может быть назначен кальций в дозировке от 600 до 1000 миллиграмм в сутки на протяжении всей беременности. И по ряду исследований была доказана профилактическая роль применения препаратов магния в различных дозировках с момента наступления беременности.

Обратите внимание, что нет доказательности эффективности применения гистогенов, гепарина, антиоксидантов и ограничение применения поваренной соли для профилактики развития преэклампсии.

Следующее акушерское осложнение, которое очень распространено, и при котором мы с вами можем применять сернокислую магнезию или другие препараты магния, – это преждевременные роды. Также существует большая, достаточно объемная разработанная база доказательств, которая свидетельствует о том, что мы можем с вами снизить риск развития преждевременных родов, но в ограниченных группах пациенток. Доказано, что снижение различных внутриматочных вмешательств по медицинским показаниям или в связи с прерыванием беременности, снижение количества эмбрионов, которые мы переносим в матку при проведении вспомогательных репродуктивных технологий, а также применение магнийсодержащих препаратов, снижает вероятность развития преждевременных родов.

Доказана неэффективность в профилактическом режиме применения поливитаминных препаратов. С момента наступления беременности доказано только два профилактических мероприятия – это отказ от курения и применение препаратов магния с различных сроков.

Неэффективно применение препаратов кальция, различных биологических добавок, антиоксидантных средств, и нет доказательств эффективности применения Bed rest режима. Постельный режим и полный покой, к сожалению, не увеличивают вероятность вынашивания беременности.

Спорным остается вопрос о применении в акушерстве пессарии, но пока мы не получили достоверного ответа, то можем их, конечно, использовать. Но что интересно, использование наложения швов на шейку матки во многих странах мира не применяется, так как доказано, что это позволяет нам пролонгировать беременность только в той группе женщин, у которых в анамнезе уже были преждевременные роды. Если же мы отмечаем уменьшение длины сомкнутой части шейки матки, наложение швов в такой ситуации не способствует пролонгированию беременности, а при многоплодной беременности, напротив, увеличивает вероятность развития преждевременных родов.

Очень важно при постановке диагноза преждевременных родов четко придерживаться критериев постановки диагноза. Мы говорим с вами об угрозе преждевременных родов только в том случае, если у нас имеется хоть какая-то маточная активность и имеются динамические изменения в структуре шейки матки – ее размягчение, ее укорочение, раскрытие маточного зева. При раскрытии маточного зева более трех сантиметров нужно понимать, что токолиз, скорее всего, малоэффективен, но мы все равно будем его проводить, так как нам нужно выиграть время для проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома плода.

Препараты, представленные сейчас на слайде, в настоящее время применяются для проведения острого или массивного токолиза. На первом месте стоят блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы циклооксигеназы. Отдельно стоит сернокислая магнезия, которая может быть использована совместно с предыдущими препараторами. При назначении блокаторов кальциевых каналов очень важно придерживаться дозировки, максимальная суточная доза не должна превышать 180 миллиграмм. Согласно рекомендациям американской ассоциации акушеров-гинекологов, вводится разово 30 миллиграмм, а далее – по 10-20 миллиграмм каждые 4-6 часов, дозу и кратность введения мы будем определять согласно маточной активности. И очень важно понимать, что неэффективна, не доказана поддерживающая терапия.

Наша задача – снизить маточную активность, далее мы прекращаем применение препарата в связи с его доказанной неэффективностью.

Могут быть использованы ингибиторы циклооксигеназы, Индометацин. Препарат используется ректально, очень важно, что мы назначаем его в течение не более 48 часов и в сроки от 24 до 32 недель беременности, так как использование в сроки после 32 недель чревато закрытием матового протока, и мы можем с вами, используя этот препарат, вызвать развитие легочной гипертензии у плода. Использование блокаторов окситоциновых рецепторов в настоящее время широко разрабатывается. В нашей стране, к сожалению, препарат достаточно дорогой, поэтому широко пока не распространен, но он может быть использован в сроки до 32 недель беременности. Для кого он доступен, пожалуйста, применяйте, препарат не менее эффективен, чем применение бета-миметиков.

В нашей стране бета-миметики – препараты первого выбора, очень важно использовать эти препараты с учетом рекомендуемой дозировки и только парентерально и инфузоматом. Инфузоматом назначаем препараты до 72-х часов и далее отменяем, нет доказательств эффективности применения бета-миметиков в таблетированном режиме.

Как выбрать правильный препарат? К сожалению, в нашей стране мы все-таки назначаем преимущественно бета-миметики, за рубежом с 24 до 32 недель выбирают блокаторы циклооксигеназы совместно с сернокислой магнезией, таким образом проводя профилактику и развитие, пытаясь достигнуть нейропротекторного действия сернокислой магнезией. С 32-х до 34-х недель используем блокаторы кальциевых каналов и обязательно до 34 недель проводим профилактику респираторного дистресс-синдрома. При развитии угрозы прерывания беременности в ранние сроки беременности, доказана эффективность применения гистогенной поддержки и препаратов, содержащих магний в дозировке от трехсот до восьмисот миллиграмм в сутки.

Следующим состоянием, которое может требовать назначение препаратов содержащих магний, является гестационный сахарный диабет. В настоящее время, к сожалению, это наш «бич», потому что все больше и больше женщин страдают либо избыточным весом, либо ожирением. Любая беременность сама по себе является состоянием, сопровождающимся развитием инсулинорезистентности, то есть снижением чувствительности собственных рецепторов к эндогенному инсулину. И в случае, если вот эта инсулинорезистентность физиологическая накладывается на предшествующую инсулинорезистентность, связанную с ожирением у пациентки или с избыточной массой, мы можем с вами выявлять у пациентки развитие гестационного сахарного диабета.

В связи с этим, согласно последним исследованиям, в том числе в нашей стране, в сроки от 24 до 28 недель беременности показано проведение скрининга на гестационный сахарный диабет, который включает в себя нагрузочный тест с 75 грамм глюкозы и, обратите внимание, на слайде представлены самые последние рекомендации по оценке глюкозотолерантного теста. Гипергликемия натощак во время беременности – это уровень гликемии больше, чем 5,1 моль на литр, далее при нагрузке 75-граммовой глюкозы через час гликемия более 10, через два часа гликемия более, чем 8,5 моль на литр, позволяет нам поставит диагноз гестационного сахарного диабета и вести пациентку совместно с эндокринологом, назначая ей специфическую терапию.

Что очень важно помнить при ведении таких пациенток? Мы не используем у таких пациенток бета-миметики, в случае, если у пациентки с гестационным диабетом развивается угроза прерывания беременности или угроза преждевременных родов, препаратом выбора является сернокислая магнезия. Далее, обязательно таким пациенткам, помимо неким ограничениям калорийности рациона, применения тех или иных продуктов питания, мы должны назначать дополнительный прием микро- и макронутриенты. Это связано с тем, что доказанный дефицит некоторых микро- и макронутриентов усугубляет уже существующую или развившуюся инсулинорезистентность. Пациентки с гестационным диабетом – это та группа женщин, во время беременности которым показано назначение либо поливитаминных препаратов, либо отдельных препаратов, содержащих микро- и макронутриентов.

В нашей стране узаконено назначение фолиевой кислоты в большей дозировке, чем в популяции, то есть в среднем мы назначаем 400 микрограмм для женщин с ожирением, и с гестационным диабетом суточная доза, согласно нормам Российской Федерации, увеличена до восьмисот микрограмм. Во всем мире дополнительно назначается Омега-3 жирные кислоты, но в нашей стране пока таких рекомендаций нет. Препараты йода назначаются в чуть большей дозировке, это 250 микрограмм в сутки, и решается вопрос о целесообразности назначения дополнительно препаратов магния, витаминов группы B и антиоксидантов. Это связано с тем, что при недостатке данных витаминов усугубляется истинная инсулинорезистентность. Но при назначении поливитаминов, этот слайд здесь приведен только для того, чтобы обратить внимание на магний, в любом поливитаминном комплексе, к сожалению, магния содержится не очень много. В представленном комплексе 25 миллиграмм всего, то есть, если мы хотим добиться с вами дополнительного эффекта от проводимой терапии микро- и макронутриентами, суточную дозу мы должны рассчитывать исходя из потребности пациенток.

Читайте также:  Боль в стопах ног - причины и лечение симптома

В завершении хочу представить вам исследование российское, которое было проведено. Это всего лишь первый этап, MAGIC-1 большого исследования, многоцентрового. Оно длилось 4 месяца и было посвящено распространению дефицита магния в популяции россиянок и что оно показало? Оказалось, что около 80% пациенток во время беременности испытывают в той или иной мере выраженный дефицит магния. В связи с этим, авторы исследования рекомендуют в базовом режиме назначать пациенткам препараты магния для профилактики развития дефицита магния, усугубления инсулинорезистентности и развития гестационного диабета в том числе.

Если мы с вами принимаем решение о назначении препаратов магния в таблетированной форме, очень важно придерживаться суточных норм. Во время беременности суточная норма может достигать 500-800 миллиграмм в зависимости от массы тела, в среднем на пациентку массой в 60 килограмм приходится 300-350 миллиграмм магния в сутки, поэтому выбор препарата должен быть основан именно на концентрации магния в представленном препарате. Мы, конечно, будем стремиться использовать как можно меньше таблеток, поэтому для достижения суточной работающей дозы будем выбирать препарат максимально содержащий в себе желаемый нами элемент.

И, в завершение доклада, хочу еще раз повторить: очень важно. В основе получения хороших перинатальных исходов, улучшения здоровья пациентки, очень важно своевременное выявление осложнений, акушерских или гинекологических, но и очень важно пытаться провести профилактические мероприятия. У нас уже есть информация о доказанных профилактических мероприятиях. Доказана эффективность применения фолиевой кислоты, доказана эффективность применения микродоз Аспирина и препаратов группы кальция в группе риска пациентов, недополучающих кальций. Доказана эффективность применения препаратов магния, а за рубежом также есть сведения об эффективности применения Омега-3-кислот, но в нашей стране не все эти данные подтверждены.

Гормонотерапия в гинекологии: мифы и реальность

Современная гинекология не может обойтись без использования гормональных препаратов. Вместе с тем назначение гормональных средств часто пугает людей, так как о них распространено много недостоверной либо устаревшей информации. Постараемся разобраться в необходимости применения данных препаратов и развеять самые распространенные мифы о гормонотерапии.

Гормоны – специальные химические посредники, регулирующие работу всего организма. Основная часть гормонов производится в железах внутренней секреции: щитовидной и паращитовидных железах, гипофизе, надпочечниках, поджелудочной железе, яичниках у женщин и яичках у мужчин. Гормональные препараты – не что иное, как синтетические аналоги наших природных гормонов.

В акушерстве и гинекологии гормонотерапия применяется относительно давно и приносит довольно впечатляющие результаты, особенно сегодня, с появлением новых высокоэффективных гормональных препаратов, лишенных серьезных побочных действий своих предшественников.

Гормонотерапия необходима в следующих случаях

  1. В улучшении качества жизни женщин в пери- и постменопаузе, а также после хирургического удаления яичников.
  2. В обеспечении высокоэффективной контрацепции, что позволило значительно уменьшить число абортов и их осложнений.
  3. В разработке новых репродуктивных технологий, таких как ЭКО, ИКСИ и др.
  4. В консервативном лечении гинекологических заболеваний: миомы матки, эндометриоза, гиперплазии и полипоза эндометрия, синдрома поликистозных яичников, нарушений менструального цикла и др.

Менопаузальная гормональная терапия

Гормонотерапия необходима для поддержания состояния здоровья женщины в период климакса, когда репродуктивная функция организма снижается и происходит угасание выработки гормонов яичниками. Дефицит гормона эстрогена провоцирует нарушения психоэмоционального и физического состояния. Зачастую у женщины возникают проблемы в сексуальной жизни: снижается либидо, беспокоит дискомфорт во время полового контакта.

В основе заместительной гормональной терапии лежит восполнение недостатка либо отсутствия гормонов яичников медикаментозными препаратами, аналогичными по структуре и эффекту, что значительно улучшает качество жизни пациентки.

Гормональная контрацепция

Гормональная контрацепция (оральные контрацептивы, гормоносодержащие спирали, пластыри, импланты, инъекционные контрацептивы) является высокоэффективным методом предохранения от нежелательной беременности. С контрацептивной целью используются синтетические аналоги эстрогенов и прогестерона и их производные. Помимо основной функции защиты данные препараты нормализуют менструальный цикл, снижают вероятность доброкачественных опухолей (миомы матки, эндометриоза, кист яичников), а также оказывают лечебное воздействие при наличии данных и других гинекологических заболеваний (синдром поликистозных яичников).

Гормоны в лечении бесплодия

В настоящее время лечение бесплодия и невынашивания беременности – одно из приоритетных направлений акушерства. Значение гормональных препаратов в программе ЭКО сложно переоценить. Вспомогательные репродуктивные технологии получили распространение и дают высокий процент положительных результатов, то есть наступивших беременностей, в первую очередь благодаря успехам фармацевтических компаний в разработке и производстве высокотехнологичных аналогов эндогенных гормонов. Благодаря им возможна стимуляция суперовуляции для развития нескольких доминантных фолликулов. Такой эффект гормональных препаратов, как торможение функции яичников, также используется в протоколах ЭКО для подавления собственных гонадотропинов и создания оптимального фона для стимуляции экзогенными гонадотропинами. После переноса эмбриона в полость матки необходимо применение препаратов прогестерона, так как его недостаток снижает вероятность имплантации, может привести к прерыванию беременности на ранних сроках. Кроме того, благодаря искусственным гормонам удается наладить работу яичников и избавиться от других проблем, препятствующих зачатию (полипы эндометрия, эндометриоз и др.).

Главные заблуждения

Гормоны прописывают только при очень тяжелых заболеваниях.

Для назначения гормонов нет необходимости дожидаться тяжелых, запущенных стадий заболевания. Более того, грамотная и своевременная гормональная коррекция может избавить от проблемы или приостановить ее развитие при использовании минимально эффективных доз и в кратчайшие сроки.

Если вовремя не выпить гормональную таблетку, ничего страшного не произойдет.

Гормональные препараты, особенно контрацептивы, надо принимать строго по часам. К примеру, противозачаточная гормональная таблетка действует 24 часа, то есть принять ее необходимо раз в день для поддержания эффективной концентрации вещества в сыворотке крови. Опоздание более чем на 12 часов может резко снизить контрацептивный эффект, возможны спонтанная овуляция и наступление незапланированной беременности.

Если принимать гормоны, они накапливаются в организме.

В корне неверно, поскольку требование строгого приема гормонального лекарства как раз и связано с тем, что при попадании в организм гормон сразу распадается на химические соединения, а они, в свою очередь, выводятся из организма.

При беременности гормональные препараты не выписывают.

Выписывают. Если до беременности у женщины были гормональные нарушения, то во время вынашивания плода ей требуется лекарственная поддержка, чтобы уровень половых гормонов был в норме и ребенок нормально развивался. При необходимости назначают и другие гормоны: гормоны щитовидной железы – при гипотиреозе, кортикостероидные гормоны – при некоторых системных заболеваниях, для подавления андрогенов коры надпочечников, инсулин – при диабете и т. д. Отказ от терапии во время беременности из-за страха навредить плоду не имеет под собой научной основы, напротив, плод страдает при отсутствии необходимой коррекции.

У гормональных препаратов много побочных эффектов, в первую очередь, увеличение массы тела.

Препараты первого и второго поколения контрацептивов действительно могли вызвать эффект прибавки в весе из-за большого содержания гормонов. В настоящее время производители выпускают микродозированные противозачаточные средства с видоизмененной структурой активных веществ, что практически не провоцирует колебания веса. Гормональные препараты назначают на достаточно длительный срок, организм к концу первого-второго месяцев адаптируется, и большинство женщин не ощущают никакого дискомфорта.

Гормонам всегда можно найти альтернативу.

Не всегда. Есть ситуации, когда гормональные препараты незаменимы. Скажем, у молодой женщины (до 50 лет) были удалены яичники, в результате она начала быстро стареть и терять здоровье. В этом случае ее организм до 55–60 лет нуждается в обязательной поддержке гормонотерапией. Разумеется, при условии, что основное заболевание (из-за которого были удалены яичники) не имеет противопоказаний к такому назначению.

Гормональные препараты нельзя принимать долгое время.

Главное требование – правильный подбор гормонального препарата. Принимать грамотно подобранный препарат при условии ежегодного контроля можно годами без перерывов. Длительный прием не только не оказывает вредного воздействия на организм, но и, напротив, помогает наладить менструальный цикл, предотвращает развитие доброкачественных заболеваний молочных желез, эндометриоза, миомы, кист яичника, а также улучшает качество волос и кожи.

Препараты, применяемые в гинекологии

Клотримазол — противогрибковое лекарственное средство из группы производных имидазола для наружного и местного применения. Назначается при грибковых поражениях слизистых оболочек и кожи (кандидамикоз, трихофития, микроспория, эпидермофития, дерматофития, дерматомикоз и т. д.), микозах, осложненных вторичной пиодермией, кандидозном вульвите, вульвовагините, баланите, трихомониазе.

Препарат применяют в виде мази (крема), раствора и интравагинальных таблеток. Крем или раствор наносят на пораженные участки тонким слоем 2–3 раза и сутки, втирают. Курс — до 4 недель и более. Для лечения урогенитального кандидоза вводят на ночь во влагалище таблетку, а вульву и кожу промежности смазывают 1 % — ным кремом.

Препарат противопоказан при беременности, в менструальном периоде, при гиперчувствительности. С осторожностью его следует использовать в период лактации.

К побочным эффектам относят зуд, крапивницу, жжение, отек, раздражение п шелушение кожи, эритематозные высыпания, выделения из влагалища, головную боль, гастралгию, учащенное мочеиспускание, интеркуррентный цистит.

Бромокриптин — лекарственное средство, показанное при нарушениях менструального цикла, предменструальном синдроме, бесплодии.

Бромокриптин назначают в максимальной суточной дозе 100 мг (во время еды).

При нарушении менструального цикла, женском бесплодии — по 1,25 мг 2–3 раза в день (при необходимости дозу можно постепенно увеличить до 5–7,5 мг в сутки). Лечение продолжают до нормализации менструального цикла и/или восстановления овуляции. При предменструальном синдроме прием лекарства начинают на 14 день цикла с 1,25 мг в сутки. Постепенно увеличивают дозу на 1,25 мг до 5 мг в сутки (до наступления менструации).

Препарат противопоказан при гестозе, артериальной гипертензии в послеродовом периоде, болезнях сердечно-сосудистой системы, заболевании клапанного аппарата сердца в анамнезе, эндогенном психозе, неконтролируемой артериальной гипертензии, печеночной недостаточности.

К побочным эффектам относят тошноту, рвоту, головную боль, головокружение, инфаркт миокарда, инсульт, сонливость, запор, психомоторное возбуждение, галлюцинации, психозы, дискинезию, снижение остроты зрения, сухость во рту, заложенность носа, кожную сыпь, судороги в икроножных мышцах. При длительном применении возможно возникновение синдрома Рейно.

Гонадотропин — гормон, выделяемый плацентой во время беременности. Он применяется у женщин при бесплодии, привычном или угрожающем выкидыше, дисфункциональных маточных кровотечениях в детородном возрасте, у мужчин — при задержке полового созревания, крипторхизме (неопущении яичка в мошонку), бесплодии.

Женщинам для индукции овуляции и при использовании методов искусственного оплодотворения назначают по 5000-10000 ME через день после последнего введения менотропинов или урофоллитропина либо через 5–9 дней после последнего введения кломифена; при недостаточности желтого тела — по 1500 ME каждые вторые сутки, начиная со дня овуляции до дня ожидаемой менструации или подтверждения наступления беременности (в последнем случае возможно повторное применение до 10 недель беременности).

Мужчинам — для индукции сперматогенеза при бесплодии в течение 6 месяцев и более; если число сперматозоидов в эякуляте остается недостаточным (менее 5 млн/мл), то лечение дополняют менотропинами или урофоллитропином и продолжают в течение года. Крипторхизм в препубертатном возрасте — по 1000–5000 ME 2–3 раза в неделю до получения желаемого эффекта, но не более 10 доз.

Препарат противопоказан при гипертрофии или опухоли гипофиза, гормонозависимой опухоли или воспалительном заболевании половых органов, сердечной и почечной недостаточности, бронхиальной астме, эпилепсии, мигрени, синдроме гиперстимуляции яичников у женщин, не-диагностированном дисфункциональном маточном кровотечении, фиброме матки, кисте или гипетрофии яичника, тромбофлебите в стадии обострения, раке предстательной железы, преждевременном половом созревании у мужчин. С осторожностью его следует принимать при поликистозе яичников, в возрасте до 4 лет. Во время беременности необходимо учитывать вероятность неблагоприятного влияния на плод.

К побочным действиям у женщин относят гипертрофию яичников, образование овариальных кист, синдром гиперстимуляции яичников, многоплодную беременность, периферические отеки, головную боль, беспокойство, раздражительность, слабость, быструю утомляемость, депрессию, сыпь, ангионевротический отек, диспноэ, увеличение молочных желез, боль в месте введения препарата. У мужчин — преждевременное половое созревание, увеличение яичек в паховом канале, затрудняющее их опускание, дегенерацию половых желез, атрофию семенных канальцев.

Кломифен — синтетический стимулятор овуляции у женщин с бесплодием, вызванным вторичной гипофункцией яичников, преимущественно обусловленной функциональными гипоталамо-гипофизарными расстройствами. Препарат показан также при сбое менструального цикла после применения противозачаточных средств, вторичной аменорее (отсутствии менструации), синдроме Штейна-Левенталя (синдроме поликистозных яичников), галакторее (выделениях из соска), олигоспермии (уменьшении объема эякулята, выбрасываемого при семяизвержении).

Дозировка кломифена определяется индивидуально и зависит от особенностей протекания заболевания. При регулярных месячных прием начинают на 5-й день цикла. Первый курс: по 50 мг 1 раз в сутки после еды в течение 5 дней (с 5-го по 9-й день менструального цикла). При этом необходим контроль реакции яичников с помощью клинических и лабораторных исследований. Овуляция, как правило, наступает между 11-ми 15-м днем цикла. Если этого не происходит, назначают второй курс: по 100 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней. Если и второй курс не привел к овуляции, его повторяют. При отсутствии эффекта после трехмесячного перерыва можно повторить трехмесячный курс в тех же дозировках. При аменорее, возникшей вследствие применения контрацептивных препаратов, обычно уже первый курс (50 мг в сутки в течение 5 дней) является эффективным. При олигоспермии кломифен назначают 50 мг в сутки в течение 6 недель.

Препараты в акушерстве и гинекологии

Средства, стимулирующие мускулатуру матки
Утеротоникидинопростонпростин Е2
динопростэнзапрост
эргометринэргометрин
окситоцинокситоцин
Средства, расслабляющие мускулатуру матки
Токолитикигексопреналингинипрал
сальбутамолсальгим
Гормональные препараты
Гестагенымедроксипрогестерондепо-провера
левоноргестрелпостинор эскапел
прогестеронутрожестан
дидрогестерондюфастон
дезогестрелчарозетта лактинет
диеногествизанна
мегестролмегейс
Эстрогеныэстриоловестин
этинилэстрадиолэтинилэстрадиол
эстрадиолклимара
Аналоги гонадотропин-рилизинг гормонагозерелинзоладекс
бусерелинбусерелин
трипторелиндиферелин
лейпрорелинлюкрин депо
Комбинированные контрацептивные средства
Низкодозированныегестоден + этинилэстрадиллогест
дезогестрел + этинилэстрадилмерсилон, новинет
левоноргестрел + этинилэстрадилминизистон
норэлгестромин + этинилэстрадилевра
Стандартно дозированныедиеногест + этинилэстрадилжанин
дроспиренон + этинилэстрадилярина
гестоден + этинилэстрадилфемоден, линдинет
левоноргестрел + этинилэстрадилригевидон
ципротерон + этинилэстрадилдиане – 35
дроспиренон +этинилэстрадиолджес, ярина
Спермицидыбензалкония хлоридфарматекс
Комбинированные средства для лечения гинекологических инфекций
нифурател + нистатинмакмирор комплекс
тернидазол + неомицина сульфат + нистатин + преднизолонтержинан
метронидазол + миконазолклион-Д 100, нео-пенотран

Препараты в неврологии и психиатрии

Антипсихотические средства (нейролептики)хлорпромазинаминазин
дроперидолдроперидол
сульпиридэглонил
клозапиназалептин
оланзапинзипрекса
рисперидонрисполепт
алимемазинтералиджен
Антидепрессантыамитриптилинамитриптилин
тианептинкоаксил
флуоксетинпрозак
пароксетинпаксил
венлафаксинвелаксин, эфевелон
эсциталопрамципралекс, селектра
Анксиолитики (транквилизаторы)диазепамреланиум, седуксен
феназепам
тофизопамграндаксин
хлордиазепоксидэлениум
гидроксизинатаракс
этифоксинстрезам
афобазол
адаптол
Средства для лечения нарушений снамидазоламдормикум
зопиклонимован
золпидемивадал, сновител
нитразепамрадедорм
мелатонинмелаксен
доксиламиндонормил
Препараты метаболического действия и ноотропыпирацетамноотропил
фенотропил
пирацетам+циннаризинфезам
глицинглицин
этилметилгидроксипиридина сукцинатмексидол
холина альфосцератглиатилин, церетон
цитиколинцераксон
гопантеновая кислотапантогам
пиритинолэнцефабол
инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислотацитофлавин
Вазоактивные препаратывинпоцетинкавинтон
пентоксифиллинтрентал
бетагистинбетасерк
нимодипиннимотоп

Вакцины, сыворотки и прочие бактериальные препараты

Вакциныантирабическая
против гепатита Вэнджерикс
брюшнотифозная
гриппознаягриппол, грипповак
герпетическая культуральная
гоноккоковая
Сывороткапротивостолбнячная
противодифтерийная
противобутулиническая
противогангренозная поливалентная очищенная
Анатоксинстолбнячный очищенный
дифтерийный
дифтерийно-столбнячный
Читайте также:  Перепады настроения

Препараты в урологии

Препараты для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы
Растительного происхожденияпальмы ползучей плодов экстрактпростамол уно
Альфа-адреноблокаторыдоксазозинкардура
теразозинкорнам, сетегис
тамсулозиномник
силодозинурорек
Селективные ингибиторы 5-альфа редуктазыдутастеридаводарт
финастеридпроскар
Препараты для лечения эректильной дисфункции
Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типасилденафилвиагра
тадалафилсиалис
уденафилзидена
варденафиллевитра
Уроантисептики растительного происхождения
Монокомпонентныелистья толокнянкилистья толокнянки
листья брусникилистья брусники
Препараты сложного составазолототысячника трава + любистока лекарственного корень + розмарина листьяканефрон Н
цистон
фитолизин
Препараты для профилактики и лечения уролитиаза
Цитратылимонная кислота + калия гидрокарбонат + натрия цитратблемарен
калий-натрий-гидроген цитратуралит у

Препараты в офтальмологии

Местные препараты с противовирусным и иммуномодулирующим действиемПолиадениловая кислота + полиуридиловая кислотаполудан
Интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный + дифенгидраминофтальмоферон
Местные противомикробные препаратыэритромицинэритромицин (мазь глазная)
тетрациклинтетрациклиновая глазная мазь
хлорамфениколлевомицетин (капли глазные)
тобрамицинтобрекс
ципрофлоксацинципролет (капли глазные), ципромед (капли глазные)
офлоксацинфлоксал (мазь глазная, капли глазные)
левофлоксацинсигницеф
норфлоксациннормакс (капли глазные/ушные)
фузидовая кислотафуциталмик
пиклоксидинвитабакт
сульфацетамидсульфацил-натрия
Противоаллергические препаратыазеластиналлергодил
олопатадинопатанол
кетотифензадитен (капли глазные)
дифенгидрамин + нафазолинполинадим
Препараты для лечения катарактытауринтауфон
цитохром с + аденозин + никотинамидофтан катахром
азапентаценквинакс
Препараты для лечения глаукомыпилокарпинпилокарпин
латанопростглаупрост, ксалатан
травопросттраватан
клонидинклофелин
бримонидинальфаган р
бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил метилоксадиазолпроксодолол
тимололарутимол, офтан тимолол
бетаксололбетоптик, локрен
бринзоламидазопт
дорзоламиддорзопт, трусопт
дорзоламид + тимололдорзопт плюс, косопт
пилокарпин + тимололфотил
латанопрост + тимололксалаком
бринзоламид + тимололазарга

Последнее изменение этой страницы: 2017-02-17; Нарушение авторского права страницы

Исследование и поиск новых гестагенных препаратов для применения их в акушерстве и гинекологии Текст научной статьи по специальности « Фундаментальная медицина»

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Корхов В. В., Лесик Е. А., Петросян М. А.

В настоящей статье представляются данные о широком спектре использования гестагенных препаратов в акушерстве и гинекологии, многолетних экспериментальных исследованиях фармакологии (гестагенной активности и других фармакологических свойств) новых отечественных гестагенных соединений.

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Корхов В. В., Лесик Е. А., Петросян М. А.

INVESTIGATION OF NEW GESTAGENIC PREPARATIONS FOR ADMINISTRATION IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY

The aim of our study was to investigate progestagenic and contraceptive activity of new synthetic compounds analogues of 17a-hidroxyprogesterone in experiments. It was showed, that new original steroid compounds has pronounced gestagenic effect and more active than such gestagens as utrogestan, duphaston, norgestrel and oth. According to the data the test substances in combination with estrogen induce high contraceptive activity.

Текст научной работы на тему «Исследование и поиск новых гестагенных препаратов для применения их в акушерстве и гинекологии»

В.В. Корхов, Е.А. Лесик,

акушерства и гинекологии

им. Д.О. Отга РАМН, Санкт-Петербург

■ В настоящей статье представляются данные о широком спектре использования гестагенных препаратов в акушерстве

и гинекологии, многолетних экспериментальных исследованиях фармакологии (гестагенной активности и других фармакологических свойств) новых отечественных гестагенных соединений.

■ Ключевые слова: гестагены, эстроген-гестагенные препараты, гестагенный эффект, контрацептивная активность, крысы, кролики

ИССЛЕДОВАНИЕ И ПОИСК НОВЫХ ГЕСТАГЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ИХ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Гестагенные и эстроген-гестагенные препараты находят широкое применение в акушерстве, гинекологии и эндокринологии. Многие из них обладают контрацептивным действием. Однако имеются и такие эстроген-гестагенные препараты, которые не обладают контрацептивным действием, например климонорм, климен, норколут, и предназначены для применения только в лечебных целях.

В гинекологической практике в основном применяют стероидные препараты, обладающие эстрогенным, антиэстрогенным действием и лишенные андрогенных и анаболических свойств. Широкое применение эстроген-гестагенные препараты находят в целях контрацепции, причем с годами изменяется спектр их качественного состава, уменьшаются дозы их стероидных компонентов, модифицируются способы, режимы назначения и введения их в организм женщины, разрабатываются новые показания к их применению [6, 7].

Так, у женщин старшего репродуктивного и пременопаузаль-ного возраста применение гормональной контрацепции было ограниченным. Исследования М.А. Тарасовой [14] показали важность рассмотрения гормональной контрацепции с позиций возрастной физиологии и патологии репродуктивной системы, комплексного применения эстроген-гестагенных препаратов как для контрацепции, так и коррекции гормональной недостаточности яичников в указанных возрастных группах женщин.

При терапии различных гинекологических заболеваний используются свойства прогестинов подавлять овуляцию за счет их влияния на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, вызывать атрофию эндометрия, децидуальную трансформацию, предупреждающую гиперпластические процессы железистой ткани органов-мишеней и др. В связи с этим эстроген-гестагенные препараты используются для лечения альгодисменореи, предменструального синдрома, эндокринных форм бесплодия, дисфункциональных маточных кровотечений, при климактерическом синдроме, для заместительной терапии постовариэктомического синдрома, при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия и других заболеваниях [1, 2, 3]. Гестагены находят применение и для терапии невынашивания [13].

Быстрое развитие клинической фармакологии, использование тех или иных гестагенных препаратов в акушерско-гинекологической практике идет параллельно с теоретическими работами, которые представляют новые факты для размышлений, понимания фармакодинамики и фармакокинетики гестагенных соединений. Коль скоро мы оперируем синтетическими гестагенами в клинике, неплохо было бы разобраться с взаимодействием родо-

начальника этой группы веществ прогестерона, не говоря уже об агонистах прогестерона, с так называемыми прогестероновыми рецепторами.

Согласно современным представлениям, эффекты прогестерона реализуются двумя рецепторами белковой природы, названными А и В, которые контролируются одним геном и действуют как лигандактивированные факторы транскри пции для регуляции экспрессии репродуктивных генов-мишеней [15]. Исследованиями было показано, что нулевая мутация обоих белков у мышей ведет к плеотропным, репродуктивным расстройствам. Изоформы прогестероновых рецепторов функционально различны, что отражается на их физиологической роли в репродуктивных системах. Однако следует признать, что функциональная характеристика прогестероновых рецепторов еще находится в стадии изучения.

Материалы и методы

Экспериментальные исследования выполнены на кроликах породы «Шиншилла» и крысах линии Вистар, полученных из питомника «Раппо-лово» РАМН. Гестагенную активность определяли в опытах на инфантильных кроликах самках в тесте Clauberg-McPhail (оценка секреторной трансформации эндометрия) и тесте Comer-Alien на овариэктомированных половозрелых кроликах (на сохранение беременности). Контрацептивную активность определяли на половозрелых крысах самках, которым с первого дня беременности вводили испытуемые эстроген-гестагенные комбинации в течении 2—3 эстральных циклов, далее регистрировали наличие или отсутствие контрацептивного эффекта. Андрогенную, анаболическую активность определяли методом Hershberger, эстрогенную — методом Dorfman. Полученные данные обрабатывали методом регрессионного анализа и использовали t-критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Коллектив фармакологов лаборатории фармакологии НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН уже на протяжении более 35 лет проводит исследования фармакологической активности стероидных соединений, их фармакодинамики, токсикологических параметров совместно с ИОХ РАН (Москва), ЦХЛС-НИХФ, Центром «Биоинженерии» РАН (Москва) и другими ведущими институтами химического профиля страны. Одним из направлений этих исследований было изучение геста-генной активности и других фармакологических характеристик нового класса модифицированных гестагенов: 16а, 17а-циклоалканопрогестеронов

(npema-Da3 7-пентаранов), синтезированных в ИОХ РАН A.B. Камерницким, И.С. Левиной [5]. В этих совместных с московскими химиками исследованиях было показано, что для проявления биологической активности в ряду производных прогестерона необходимы обе полярные: Д4-3-кето и 20-кетогруппировка. Существенное значение имеет также их взаиморасположение в пространстве, обусловленное окружением и определяющее величину полярной составляющей в стероидрецепторном взаимодействии [9]. Была высказана концепция биологической мультифункциональности стероидных соединений, согласно которой последние регулируют в организме осуществление целого набора процессов, включающего не только основной эффект, но и побочное действие. Фармакологическое исследование D’-пентаранов, выполненное нами, показало, что эти модифицированные стероидные соединения обладают гестагенной активностью при внутримышечном введении в тесте Clauberg-McPhail на инфантильных кроликах. Наиболее выраженная гестагенная активность отмечена у 16а, 17а-циклогексанопрогестеро-на, которая превышает активность прогестерона в 9,3 раза. Анализ полученных данных показывает, что способность сохранять беременность в тесте Corner-Allen у овариэктомированных животных усиливается с увеличением размера дополнительного карбоцикла (D1) и является наибольшей у соединений с насыщенным D’-коль-цом 6а-метил-16а, 17а-циклогексанопрогесте-рон (таблица).

Исследование контрацептивной активности комбинаций эстрогена и D’-пентаранов показало, что они обладают контрацептивной активностью, причем она наиболее выражена (100%) у ба-метил-16а, 17а-циклогексанопрогестерона [11]. D’4-, D’j-пентараны, ненасыщенные в кольце D’, имеют более выраженную контрацептивную активность, чем насыщенные аналоги.

Вместе с тем отсутствует четкая зависимость между прогестагенной и контрацептивной активностью в ряду D’-пентаранов. Нами было установлено, что контрацептивная и антиовулятор-ная активность пентаранов (в комбинации с синтетическим эстрогеном) зависит от размера кольца D’ и его конформации (по данным рент-геноанализа структуры). На основании выполненных исследований был разработан оригинальный эстроген-прогестагенный контрацептивный препарат мецигепрон, запатентованный в 5 странах.

Значительный прогресс был достигнут в результате многолетних совместных исследований с ЦХЛС-НИХФИ (Москва), где осуществлялся

Гестагенная активность D’-пентаранов

Соединение Тест Clauberg-McPhail Тест Corner-Allen, % сохранения бластоцист, 0,2 мг/кг, п/к

Путь введения Число животных Интервал доз, мг/кг Относительная активность

Прогестерон П/к 53 0,4-0,08 1,0 60,0

16а,17а-цикло- алканопрогестерон То же 28 0,08-0,008 8,8 20,6

16а,17а-цикло- бутенопрогестерон — 24 0,08-0,008 1,4 14,6

16а,17а-цикло- пентенопрогестерон 23 0,08-0,008 3,1 14,0

16а,17а-цикло- бутанопрогестерон 15 0,08-0,008 4,7 27,6

16а,17а-цикло- пентанопрогестерон — 20 0,08-0,008 3,5 44,0

16а, 17а -цикло-гексенопрогестерон 24 0,04-0,008 1,2 77,0

16а,17а-цикло- гексанопрогестерон 14 0,08-0,008 9,3 81,0

ба-метил- 16а,17а-цикло- гексанопрогестерон 18 0,5-0,004 4,7 92,0

Г.С. Гриненко, Г.М. Кадатским направленный синтез новых производных прогестерона (прегна-нового ряда). Нами были фармакологически изучены десятки стероидных соединений, многие из которых оказались высокоактивными гестагена-ми (мегестрола ацетат, ацетомепрегенол, моноацетат мепрегенола, мегестрола капронат, вале-рианат AMOJIa, изопропиловый эфир АМОЛа, бутагест и др.) [4,8,12].

Гестагенная активность указанных стероидных соединений определялась в двух тестах Clauberg-McPhail и Comer-Alien (на сохранение беременности у овариэктомированных крольчих).

Исследование гестагенной активности на инфантильных крольчихах-самках (тест Clauberg-McPhail) показали, что изученные соединения способны вызвать значительные секреторные (прегравидные) изменения в эндометрии эстро-генподготовленных животных.

Так, было установлено, что ацетомепрегенол и моноацетат мепрегенола при введении внутрь в тесте Clauberg-McPhail по гестагенной активности в 26 раз превышает активность прогестерона. Еще более активным оказался изопропиловый эфир АМОЛа, который в 46,6 раза активнее прогестерона. Уникальную гестагенную активность обнаружил бутагест, который в 103 раза превышает по активности прогестерон [10]. Известно, что обнаружение высокоактивных препаратов позволяет создавать эффективные микродозированные препараты с минимальным побочным действием. Уместно отметить, что дюфастон и утрожестан

являются низкоактивными гестагенами и их действие проявляется в больших дозах. Анализ взаимосвязи между химической структурой (рисунок) и гестагенной активностью изученных стероидных соединений показал, что гестагенная активность нарастает при введении в 6-е положение метальной группы, при наличии двойной связи С6-С7 и утяжелении радикалов в 17-м положении [8].

В исследованиях на овариэктомированных животных (тест Comer-Alien) испытуемые нами стероидные соединения эффективно сохраняли беременность. Дальнейшие исследования указанных производных прегнанового ряда показали отсутствие у них анаболической, андрогенной и эстрогенной активности, что выгодно отличает их от дериватов нортестостерона (норэтистерон, линестренол, левоноргестрел и др.). Как известно, норстероиды (в силу возможных побочных эффектов) фирмами-разработчиками не рекомендуются для применения в акушерстве. Многочисленные исследования контрацептивной активности композиций этинилэстрадиола и новых синтетических производных прогестерона показали их высокую активность. Наши совместные исследования с ЭНЦ РАМН (В.М. Ржезников) установили в эксперименте на крысах высокую контрацептивную эффективность комбинаций производных прогестерона и эстрогена, из нового класса нитростероидов, превышающую активность современных контрацептивных препаратов (марвелон, фемоден, силест). Наши многочисленные исследования носят приоритетный характер и отмече-

-о- изопропиловый эфир АМОЛа ацетомепрегенол прогестерон — утрожестан

Рис. Гестагенная активность соединений в тесте СІаиЬе^-МсРІїаіІ

ны 35 авторскими свидетельствами и патентами РФ на изобретения, 3 медалями ВДНХ (ВВЦ).

На основании выполненных экспериментальных и клинико-лабораторных исследований в практику здравоохранения внедрены препараты контрацептивного и лечебного действия (ацетомепрегенол, эгестренол). Вместе с тем был разработан и утвержден Ветфармбиосоветом ветеринарный препарат контрасекс, угнетающий половое возбуждение у кошек и собак.

Выполнены доклинические испытания бута-геста, который президиумом Северо-Западного отделения РАМН признан одним из перспективных лекарственных средств. Дальнейшая разработка лекарственного препарата на основе бута-геста вошла в федеральную целевую программу «Безопасное материнство» по заказу М3 РФ.

1. Айламазян Э.К., Потин В.В., Корхов В.В., Никанорова С.А. Применение эстроген-гестагенных препаратов

с контрацептивной и лечебной целью // Матер.

Первого Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 1992,- С. 547.

2. Айламазян Э.К., Потин В.В., Корхов В В., Никанорова С.А. Контрацептивное и лечебное действие эстроген-гестагенных препаратов // Пед. Мед. Акад. – СПб., 1992. – С. 21-26.

3. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. — М.: ООО «МИА», 1998. — С. 547-561.

4. Иванов А.П. Влияние 17а-ацетокси-3(5-изопропилокси-6-метил-прегна-4,6-диен-20-он на репродуктивную систему в эксперименте. Дис. канд. мед. наук. — СПб., 2002.-120 с.

5. Камерницкий А.В., Левина И.С., Никитина Г.В., Корхов

B.В. Биологическая активность трансформированных стероидов. 25. Синтез и изучение прогестагенной активности 16а-,17а-циклогексано-5а-прегн-1-ен-3,20-диона. Хим. фарм. журнал. – 1990. – N2 3. – С. 24

6. Корхов В.В. Медицинские аспекты применения контрацептивных препаратов. — СПб.: Спец. Лит., 1996. —171 с.

7. Корхов В.В. Контрацептивные средства: – Руководство для врачей. – СПб.: Спец. Лит., 2000. — 156 с.

8. Корхов В В., Лесик Е.А., Петросян М.А. Фармакология новых синтетических производных прегнанового ряда // Психофармакология и биол. наркология. – 2002. – № 3_4. –

9. Левина И.С., Камерницкий А.В. Прегна-Р’-пентараны: Синтез, модификации, структура // Хим-фарм. журн. — 1990.-№10.-С. 31-39.

10. Лесик Е.А. Новые синтетические и природные препараты, стимулирующие и угнетающие репродуктивную функцию в эксперименте. Дис. канд. биол. наук. – СПб., 1998. -120 с.

11. Петросян М.А. Гестагенная, контрацептивная и абортивная активность новых синтетических препаратов. Дис. канд. биол. наук. – СПб., 1998. – 140 с.

12. Пирзада О.Л. Экспериментальное исследование влияния мегестрола капроната на репродуктивную систему. Дис. канд. биол. наук. – СПб., 2003. – 122 с.

13. Тапильская Н.И. Невынашивание беременности: патогенез, клиника, фармакологическая коррекция. -СПб.: Изд. «ГРЕМ», 2002. – 96 с.

14. Тарасова М.А. Гормональная контрацепция у женщин старшего репродуктивного и пременопаузального возраста. Дис. док. мед. наук. – СПб., 2001. – 246 с.

15. Conneely О.М., Lydon J.P., De Mayo F., O’Malley B.W. Reproductive functions of the progesterone receptor. J. Soc. Gynecol. Investig., 2000,7(1 Suppl). P. 25-32.

INVESTIGATION OF NEW GESTAGENIC PREPARATIONS FOR ADMINISTRATION IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY

Korkhov V.V., Lesik E.A., Petrosyan M.A.

■ The summary: The aim of our study was to investigate progestagenic and contraceptive activity of new synthetic compounds — analogues of 17a-hidroxyprogesterone in experiments.

It was showed, that new original steroid compounds has pronounced gestagenic effect and more active than such gestagens as utrogestan, duphaston, norgestrel and oth. According to the data the test substances in combination with estrogen induce high contraceptive activity.

Добавить комментарий