Люмбальная пункция – диагностические методы в неврологии

“NEIRODOC.RU”

“NEIRODOC.RU – это медицинская информация, максимально доступная для усвоения без специального образования и созданная на основе опыта практикующего врача.”

Люмбальная (поясничная, спинномозговая) пункция

Люмбальная пункция (поясничная пункция, спинномозговая пункция, поясничный прокол) – это манипуляция, применяемая в нейрохирургии и неврологии с диагностической или лечебной целью. Заключается в выполнении прокола специальной длинной и тонкой иглой поясничной области по средней линии позвоночника для получения ликвора на анализ, выполнения различных тестов или введения лекарства в ликвор.

нажми на картинку для увеличения Циркуляция ликвора

Ликвор (спинномозговая или цереброспинальная жидкость) – это физиологическая прозрачная жидкость, постоянно циркулирующая у каждого человека в желудочках головного мозга, ликворопроводящих путях и под оболочками головного и спинного мозга (в субарахноидальном пространстве). Ликвор выполняет защитную функцию, предохраняя нервные структуры от механического воздействия, поддерживает постоянное внутричерепное давление и обеспечивает обменную функцию между кровью и мозгом. Общий объем ликвора у взрослого человека примерно 140-270 мл. За сутки выделяется около 600-700 мл. Основная часть ликвора образуется за счет секреции клеток сосудистых сплетений желудочков головного мозга. Далее жидкость поступает из боковых желудочков головного мозга через отверстия Монро в третий желудочек, проходит через Сильвиев водопровод в четвертый желудочек, затем через отверстия Лушки и Мажанди поступает в субарахноидальное пространство головного и спинного мозга. Далее «всасывается» ликвор обратно в кровь венозных синусов.

Показания к люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции.

  1. Травматическое и нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК). Люмбальная пункция в этом случае является единственным самым достоверным методом исследования, так как при проведении компьютерной томографии спустя трое суток субарахноидальное кровоизлияние может быть не обнаружено. Кроме диагностической цели есть и лечебная – санация ликвора от излившейся крови и токсичных продуктов ее распада.
  2. Воспалительные заболевания головного и спинного мозга: менингит, энцефалит, миелит, арахноидит.
  3. Спонтанная, травматическая или послеоперационная ликворея – выделение спинномозговой жидкости из носа (назальная ликворея), уха (отоликворея) или послеоперационной раны через дефект в твердой мозговой оболочке (ТМО) и кости. Цель – снижение ликворного давления и создание условий для самостоятельного закрытия ликворного свища, а так же исключение инфекционно-воспалительного процесса.
  4. Необходимость введения антибактериальных препаратов непосредственно в ликвор при инфекции головного или спинного мозга и их оболочек.
  5. ТАП-ТЕСТ (TAP-TEST), выполняется при определении показаний к проведению шунтирующей операции по поводу неокклюзионной гидроцефалии. Выводится примерно 30-50 мл ликвора. Если после этого наступает временное улучшение состояния пациента, то тест считается положительным.

Противопоказания к люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции.

  1. Наличие объемного внутричерепного образования: опухоль головного мозга, гематома, абсцесс мозга, напряженная ликворная киста и т.д.
  2. Окклюзия (закупорка) ликворопроводящих путей.
  3. Внутричерепная гипертензия.
  4. Поперечная или аксиальная дислокация (смещение) головного мозга.
  5. Отек головного мозга.

Техника выполнения люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции.

Специальной подготовки к люмбальной пункции нет. Но обязательно нужно предварительно выполнить пациенту КТ или МРТ головного мозга, оценить результаты и учесть противопоказания.

нажми на картинку для увеличения Люмбальная пункция нажми на картинку для увеличения Люмбальная пункция. Источник картинки (c) Can Stock Photo / megija

Для опытного врача алгоритм выполнения люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции не представляет сложности. Положение пациента – лежа на боку, обычно, левом. Ноги максимально согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени прижаты к животу, позвоночник согнут, подбородок прижат к груди, руки обхватывают колени. Редко в некоторых случаях, например, у полных людей, возможно проведение люмбальной пункции в положении сидя, туловище нужно наклонить максимально вперед, согнув позвоночник. Пункция выполняется в поясничной области. Типичная точка – промежуток между остистыми отростками третьего и четвертого поясничных позвонков (L3-L4), возможно выполнение люмбальной пункции в промежутках L2-L3, L4-L5. Попасть в спинной мозг иглой невозможно, так как спинной мозг у взрослых людей заканчивается на уровне второго поясничного позвонка (L2). Место пункции обрабатывается антисептиками, после чего послойно производится местная анестезия новокаином или лидокаином. Игла для люмбальной пункции (игла Бира) вводится по средней линии между остистыми отростками. Когда игла проходит межостистую связку, то возникает чувство провала – это означает, что игла попала в эпидуральное пространство. Игла проводится еще чуть глубже через твердую мозговую и арахноидальную оболочки, после чего извлекается мандрен из иглы и начинает поступать ликвор. Если игла упирается в кость, то ее нужно извлечь, оставив конец в подкожной клетчатке, далее изменить направление и вводить, пока игла не пройдет межостистую связку. Получив нужное количество ликвора, иглу извлекают и место прокола заклеивают стерильной салфеткой. После выполнения манипуляции, пациент должен полежать на животе не менее двух часов, так как ликвор некоторое время может продолжать выделяться в эпидуральное пространство через дефект в твердой мозговой и арахноидальной оболочках. После люмбальной пункции может быть головная боль, обусловленная снижением внутричерепного давления, обычно исчезает без лечения через 5-7 дней.

Иногда при проведении люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции возможно повреждение иглой венозного сплетения позвоночного канала (эпидуральное венозное сплетение), что будет сопровождаться выделением ликвора с примесью путевой крови. Получение путевой крови может быть ошибочно принято за субарахноидальное кровоизлияние (САК). Для исключения подобных ошибок существует несколько приемов, позволяющих отличить путевую кровь от истинного субарахноидального кровоизлияния (САК).

  1. При получении ликвора, окрашенного кровью, нужно потянуть иглу немного на себя. При наличии путевой крови ликвор в последующих пробах станет светлее.
  2. При попадании кровянистого ликвора на белую ткань, например марлевую салфетку, при истинном кровоизлиянии пятно останется равномерно окрашенным, а в случае с путевой кровью вокруг пятна крови появится ободок прозрачного ликвора – это называется симптомом двойного пятна.
  3. После центрифугирования ликвор при САК всегда останется ксантохромным (красноватым), а при наличии путевой крови станет бесцветным.

Осложнения люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции.

Самым опасным осложнением люмбальной пункции при несоблюдении противопоказаний является вклинение ствола головного мозга в большое затылочное отверстие и ущемление его миндаликами мозжечка, что может привести к смерти еще во время манипуляции. Но в наше время благодаря методам нейровизуализации (КТ, МРТ) такое осложнение возможно полностью избежать. Перед проведением люмбальной пункции необходимо выполнить КТ или МРТ головного мозга и учесть все противопоказания.

  1. Нейрохирургия / Марк С.Гринберг; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 1008 с.: ил.
  2. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В.Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.
  3. В.В. Крылов. Лекции по нейрохирургии. 2008. 2-е изд. М.: Авторская Академия; Т-во научных изданий КМК. 234 с., ил., вкл.
  4. Нейрохирургия / Под ред. О.Н. Древаля. – Т. 1. – М., 2012. – 592 с. (Рук-во для врачей). – Т. 2. – 2013. – 864 с.

Материалы сайта предназначены для ознакомления с особенностями заболевания и не заменяют очной консультации врача. К применению каких-либо лекарственных средств или медицинских манипуляций могут быть противопоказания. Заниматься самолечением нельзя! Если что-то не так с Вашим здоровьем, обратитесь к врачу.

Если есть вопросы или замечания по статье, то оставляйте комментарии ниже на странице или участвуйте в форуме. Отвечу на все Ваши вопросы.

Подписывайтесь на новости блога, а так же делитесь статьей с друзьями с помощью социальных кнопок.

При использовании материалов сайта, активная ссылка обязательна.

Люмбальная пункция

Люмбальная пункция – процедура введения иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне. Выполняется с целью определения спинномозгового давления, получения спинномозговой жидкости для изучения состава ликвора и для анестезии. Люмбальная пункция в Москве проводится в Юсуповской больнице. Неврологи делают спинномозговую пункцию как с диагностической, так и с лечебной целью. В клинике неврологии созданы все условия для лечения пациентов:

  • палаты различного уровня комфорта оснащены кондиционерами;
  • пациенты обеспечены индивидуальными средствами личной гигиены и диетическим питанием;
  • врачи для обследования пациентов используют современные диагностические аппараты ведущих фирм мира;
  • медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов и их родственников.

В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Они в совершенстве владеют техникой выполнения люмбальной пункции. Проводится люмбальная пункция при инсульте и черепно-мозговой травме. Люмбальная пункция при рассеянном склерозе необходима для получения спинномозговой жидкости с целью лабораторного исследования. Выявление в ликворе большого количества иммуноглобулинов (антител), а также олигоклональных полос (особого расположения иммуноглобулинов при проведении более специфического теста) или определение белков – продуктов распада миелина даёт основание врачам предположить диагноз рассеянного склероза. Протокол люмбальной пункции записывают в историю болезни.

Показания и противопоказания

Проведение люмбальной пункции необходимо в следующих случаях:

  • при подозрении на инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалит или менингит);
  • в случае подозрение на субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние, если компьютерную томографию невозможно выполнить или исследование даёт отрицательные результаты;
  • пациентам с высоким внутричерепным давлением при гипертензивной гидроцефалии, субарахноидальном кровоизлиянии или доброкачественной внутричерепной гипертензии;
  • для введения лекарственных препаратов в спинномозговой канал (антибиотиков при менингитах).

Выполняется люмбальная пункция из позвоночника чтобы исключить или подтвердить диагноз «нейролейкемия».

Противопоказаниями к выполнению люмбальной пункции являются инфекционные заболевания кожи в месте предполагаемой пункции, подозрение на наличие объёмного образования головного мозга (абсцесса, опухоли, субдуральной гематомы), особенно в задней черепной ямке и выраженное снижение количества тромбоцитов в крови. Повторная люмбальная пункция при наличии показаний выполняется через 5-7 дней. Несмотря на наличие противопоказаний, люмбальную пункцию проводят при отёке дисков зрительных нервов (когда есть подозрение на гнойный менингит) и пациентам с доброкачественной внутричерепной гипертензией.

Алгоритм проведения

Неврологи Юсуповской больницы проводят люмбальную пункцию согласно алгоритму выполнения процедуры. Медицинская сестра готовит набор для люмбальной пункции:

  • стерильные перчатки;
  • стерильный корнцанг;
  • спирт (70%) или 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина для обработки кожи;
  • лейкопластырь и стерильные шарики, лейкопластырь;
  • 5 шприцов ёмкостью 5мл и иглы к ним;
  • 0,25% или 0,5% раствор новокаина обезболивания места прокола;
  • 1-2% раствор тримекаина для введения в субдуральное и эпидуральное пространство;
  • стерильные иглы с мандреном длиной 10-12см (игла Бира для люмбальной пункции);
  • стерильные пробирки для забора спинномозговой жидкости.

Проводится психологическая подготовка пациента к люмбальной пункции согласно алгоритму. Успешное проведение спинномозговой пункции во многом зависит от правильного положения больного. Непосредственно перед пункцией пациенту придают эмбриональную позу – укладывают на бок, максимально наклоняют голову, сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах.

На уровне линии, которая соединяет верхние задние ости подвздошных костей, врач определяет промежуток между остистыми отростками третьего и четвёртого поясничных позвонков. Перед проколом кожу обрабатывают йодом. После этого йод тщательно удаляют спиртом, чтобы он не попал в субарахноидальное пространство. Место спинномозговой пункции окружают стерильной простынёй.

Проводят обезболивание места предполагаемой пункции 0,5% раствором новокаина. В иглу для люмбальной пункции вставляют мандрен, прокалывают кожу, уточняют направление иглы. По мере введения иглы врач последовательно преодолевает сопротивление жёлтой связки и твёрдой мозговой оболочки. После прокола твёрдой мозговой оболочки иглу для спинномозговой пункции вводят очень медленно. Время от времени извлекают мандрен для того чтобы проверить, не вытекает ли цереброспинальная жидкость. Когда игла попадает в субарахноидальное пространство, возникает ощущение провала. При появлении ликвора иглу продвигают ещё на 1–2 мм.

Затем пациента просят расслабиться, осторожно выпрямить ноги и голову. Врач извлекает мандрен, не допуская истечения спинномозговой жидкости. К игле присоединяет манометр и измеряют ликворное давление. Оно в норме составляет 100–150 мм водного столба. Истечение цереброспинальной жидкости при необходимости усиливают с помощью покашливания, надавливания яремные вены или живот, или яремные вены.

Спинномозговую жидкость собирают не менее чем в 3 стерильные пробирки:

  • в первую – для определения концентрации глюкозы и белка;
  • во вторую – для серологического исследования и определения клеточного состава ликвора;
  • в третью – для бактериологического исследования цереброспинальной жидкости.

Если врачи подозревают у пациента туберкулёзный менингит, собирают ликвор в четвёртую пробирку для выявления фибриновой плёнки. После забора спинномозговой жидкости мандрен убирают и извлекают иглу. Когда проводится люмбальная пункция, техника выполнения у детей имеет особенности. Иглу у детей располагают перпендикулярно к линии позвоночника, а у взрослых – слегка под углом, открытым в направлении конского хвоста.

Осложнения

Наиболее грозным последствием люмбальной пункции является вклинение. Оно может развиться у пациентов с объёмным процессом головного мозга на фоне внутричерепной гипертензии. При внезапном падении давления в позвоночном канале происходит вклинение крючка гиппокампа в вырезку намета мозжечка или миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие или. Если давление ликвора оказалось высоким, для исследования извлекают лишь минимальное количество спинномозговой жидкости, назначают маннитол и глюкокортикоиды, устанавливают наблюдение за пациентом. При высоком риске вклинения или ухудшении состояния пациента во время люмбальной пункции иглу со вставленным мандреном оставляют на месте, внутривенно – капельно вводят маннитол и высокие дозы кортикостероидов, после чего иглу удаляют. Полная или частичная блокада субарахноидального пространства, обусловленная сдавлением спинного мозга, может быть причиной вклинения спинного мозга с быстро нарастающей очаговой симптоматикой.

Головные боли после люмбальной пункции возникают у 10-30% пациентов. Они связаны с длительным истечением ликвора через отверстие в твёрдой мозговой оболочке, которое приводит к снижению внутричерепного давления. Боль чаще всего локализуется в затылочной и лобной области, возникает в первые трое суток после пункции. Сколько дней болит голова после люмбальной пункции? Головная боль обычно продолжается 2-5 дней, но иногда затягивается на несколько недель.

Боль в спине после люмбальной пункции связана с поражением корешков спинного мозга. Иногда отмечается преходящее поражение отводящего нерва, сопровождающееся появлением паралитического сходящегося косоглазия и двоения. Если игла проходит через инфицированные ткани, может развиться менингит. Местные осложнения люмбальной пункции в виде покраснения в месте прокола встречаются редко и не требуют лечения.

Врачи клиники неврологии выполнят люмбальную пункцию. Получите консультацию невролога, предварительно записавшись на приём по телефону по телефону Юсуповской больницы.

Спинномозговая пункция: показания, противопоказания, техника проведения

Спинномозговой пункцией называют введение специальной иглы в подпаутинное пространство спинного мозга с целью взятия спинномозговой жидкости на исследование или с лечебной целью. У этой манипуляции много синонимов: люмбальная пункция, поясничный прокол, поясничная пункция, пункция субарахноидального пространства спинного мозга. В нашей статье поговорим о показаниях и противопоказаниях к данной процедуре, о технике ее проведения и возможных осложнениях.

Читайте также:  Повышенная альфа-амилаза в крови - причины и лечение

Показания к проведению люмбальной пункции

Как было сказано выше, поясничный прокол может быть выполнен с диагностической или же лечебной целью.

В качестве диагностической манипуляции пункцию проводят, если необходимо исследовать состав спинномозговой жидкости, определить наличие в нем инфекции, измерить ликворное давление и проходимость подпаутинного пространства спинного мозга.

Если необходимо убрать из спинномозгового канала избыток ликвора, ввести в него антибактериальные препараты или средства химиотерапии, также проводят люмбальную пункцию, но уже в качестве метода лечения.

Показания к данной манипуляции делят на абсолютные (то есть, при этих состояниях проведение пункции обязательно) и относительные (проводить пункцию или не проводить, по своему усмотрению решает врач).

Абсолютные показания к спинномозговой пункции:

  • инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалиты, менингиты и другие);
  • злокачественные новообразования в области оболочек и структур мозга;
  • диагностика ликвореи (истечения спинномозговой жидкости) путем введения в спинномозговой канал рентгеноконтрастных веществ или красителей;
  • кровоизлияние под паутинную оболочку мозга.
  • рассеянный склероз и другие демилиенизирующие заболевания;
  • полиневропатии воспалительной природы;
  • септическая эмболия сосудов;
  • лихорадка неизвестной природы у детей раннего возраста (до 2-х лет);
  • системная красная волчанка и некоторые другие системные заболевания соединительной ткани.

Противопоказания к проведению люмбальной пункции

В ряде случаев проведение этой лечебно-диагностической манипуляции может привести больному больше вреда, чем пользы, и даже может быть опасно для жизни больного – это и есть противопоказания. Основные из них перечислены ниже:

  • выраженный отек мозга;
  • резко повышенное внутричерепное давление;
  • наличие в головном мозге объемного образования;
  • окклюзионная гидроцефалия.

Эти 4 синдрома при проведении спинномозговой пункции могут привести к осевому вклинению – угрожающему жизни состоянию, когда часть мозга опускается в большое затылочное отверстие – нарушается функционирование жизненно важных центров, расположенных в нем, и больной может погибнуть. Вероятность вклинения повышается при использовании толстой иглы и выведении из спинномозгового канала большого количества ликвора.

Если проведение пункции является необходимостью, выводить следует минимально возможное количество спинномозговой жидкости, а в случае появления признаков вклинения, срочно ввести через пункционную иглу нужное количество жидкости извне.

Другими противопоказаниями являются:

  • гнойничковые высыпания в области поясницы;
  • заболевания свертывающей системы крови;
  • прием препаратов, разжижающих кровь (антиагрегантов, антикоагулянтов);
  • кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы сосуда головного или спинного мозга;
  • блокада подпаутинного пространства спинного мозга;
  • беременность.

Эти 5 противопоказаний являются относительными – в ситуациях, когда проведение поясничной пункции жизненно необходимо, ее проводят и при них, просто учитывают риск развития тех или иных осложнений.

Техника проведения пункции

Во время проведения данной манипуляции больной, как правило, находится в положении лежа на боку с наклоненной к груди головой и прижатыми к животу, согнутыми в коленях ногами. Именно в такой позе место прокола становится максимально доступным врачу. Иногда больной находится в положении не лежа, а сидя на стуле, при этом он наклоняется вперед и кладет руки на стол, а голову на руки. Однако это положение в последнее время используют все реже и реже.

Детям прокол осуществляют в промежутке между остистыми отростками 4 и 5 поясничных позвонков, а взрослым немного выше – между 3 и 4 поясничными позвонками. Некоторые пациенты боятся проводить пункцию, поскольку считают, что при проведении ее может быть задет спинной мозг, однако это не так! Спинной мозг взрослого человека заканчивается примерно на уровне 1-2 поясничных позвонков. Ниже его просто нет.

Кожу в области прокола обрабатывают растворами спирта и йода поочередно, после чего вводят обезболивающший препарат (новокаин, лидокаин, ультракаин) сначала внутрикожно, до образования так называемой лимонной корки, затем подкожно и глубже, по ходу прокола.

Пункцию (прокол) выполняют специальной иглой с мандреном (это стержень для закрытия просвета иглы) в плоскости спереди назад, но не перпендикулярно к пояснице, а под небольшим углом – снизу вверх (по ходу остистых отростков позвонков, между ними). При отклонении иглы от срединной линии она, как правило, упирается в кость. Когда игла проходит все структуры и попадает в спинномозговой канал, специалист, проводящий пункцию, ощущает как бы провал; если такое ощущение отсутствует, но при снятии мандрена через иглу проходит ликвор, это является признаком того, что цель достигнута и игла в канале. Если игла введена правильно, но спинномозговая жидкость не вытекает, врач просит больного покашлять или приподнимает головной конец его, чтобы увеличить давление ликвора.

Когда в результате многочисленных проколов появляются спайки, добиться появления ликвора бывает очень сложно. В этом случае врач попытается осуществить пункцию на другом, выше или ниже стандартного, уровне.

Чтобы измерить давление в подпаутинном пространстве, к игле присоединяют специальную пластиковую трубочку. У здорового человека давление ликвора составляет от 100 до 200 мм рт ст. Для получения точных данных, врач попросит пациента максимально расслабиться. Уровень давления можно оценить и приблизительно: 60 капель ликвора в минуту соответствуют нормальному давлению. При воспалительных процессах в мозге или других состояниях, способствующих увеличению объема ликвора, давление увеличивается.

Чтобы оценить проходимость подпаутиного пространства, проводят специальные пробы: Стукея и Квеккенштеда. Пробу Квеккенштеда осуществляют следующим образом: определяют исходное давление, затем на максимум 10 секунд сжимают яремные вены обследуемого. Давление во время проведения пробы возрастает на 10-20 мм водного столба, а через 10 секунд после восстановления кровотока нормализуется. Проба Стукея: в области пупка надавливают кулаком в течение 10 секунд, в результате чего давление также повышается.

Кровь в ликворе

Существует 2 причины примеси крови в спинномозговой жидкости: кровоизлияние под паутинную оболочку и повреждение сосуда во время осуществления прокола. Чтобы отдифференцировать их друг от друга, ликвор собирают в 3 пробирки. Если примесью крови является кровоизлияние, жидкость будет равномерно окрашена в алый цвет. Если же ликвор от 1й к 3й пробирке становится чище, вероятно, кровь возникла в результате травмирования сосуда при пунктировании. Если кровоизлияние невелико, окрашивание ликвора в алый цвет может быть еле заметным или не заметным вовсе. В таком случае обязательно будут выявлены изменения при лабораторном его исследовании.

Исследование ликвора

Как правило, спинномозговую жидкость собирают в 3 пробирки: на общий анализ, биохимическое и микробиологическое исследование.

При проведении общего анализа лаборант оценивает плотность, pH, цвет, прозрачность жидкости, считает цитоз (количество клеток в 1 мкл), определяет содержание белка. При необходимости определяют и другие клетки: опухолевые, клетки эпидермы, арахноэндотелия и другие.

Плотность ликвора в норме равна 1,005-1,008; повышается она при воспалении, снижается – при избытке жидкости.

Нормальное значение рH – 7,35-7,8; повышается он в случае паралича, нейросифилиса, эпилепсии; снижается при менингите и энцефалите.

Здоровый ликвор бесцветен и прозрачен. Темный цвет его говорит о желтухе или метастазах меланомы, желтый – признак повышенного уровня в нем белка или билирубина, а также перенесенного кровоизлияния в подпаутинное пространство.

Мутным ликвор становится при повышенном содержании лейкоцитов (выше 200-300 в 1 мкл). При бактериальной инфекции определяется нейтрофильный цитоз, при вирусной – лимфоцитарный, при паразитозах – эозинофильный, при кровоизлиянии обнаруживается повышенное содержание в ликворе эритроцитов.

Белка в норме должно быть не более 0,45 г/л, но при воспалительных процессах в мозге, новообразованиях, гидроцефалии, нейросифилисе и других заболеваниях уровень его существенно повышается.

При биохимическом исследовании ликвора определяют уровень многих показателей, среди которых наиболее важны следующие:

  • глюкоза (уровень ее составляет приблизительно 40-60% от уровня в крови и равен 2,2-3,9 ммоль/л; снижается при менингитах, повышается – при инсультах);
  • лактат (норма для взрослых 1,1-2,4 ммоль/л; повышается при менингите бактериальной природы, абсцессах мозга, гидроцефалии, ишемии мозга; снижается при вирусном менингите);
  • хлориды (в норме — 118-132 моль/л; увеличена концентрация при опухолях и абсцессах мозга, а также эхинококкозе; снижена – при менингитах, бруцеллезе, нейросифилисе).

Микробиологическое исследование проводят, окрашивая мазок цереброспинальной жидкости по одной из возможных методик (в зависимости от подозреваемого возбудителя), осуществляя посев жидкости на питательную среду. Таким образом определяется возбудитель заболевания и чувствительность его к антибактериальным препаратам.

Как вести себя пациенту после спинномозговой пункции

Чтобы предотвратить возможное вытекание ликвора через пункционное отверстие, пациенту следует соблюдать постельный режим, находясь в горизонтальном положении, в течение 2-3 часов после пункции. Для профилактики развития осложнений операции или облегчения своего состояния в случае их появления, постельный режим следует продлить до нескольких суток. Исключить поднятие тяжестей.

Осложнения спинномозговой пункции

Осложнения данной процедуры развиваются у 1-5 пациентов из 1000. Таковыми являются:

  • осевое вклинение (острое – при повышенном внутричерепном давлении; хроническое – при неоднократно проводимых пункциях);
  • менингизм (появление симптомов менингита при отсутствие воспаления как такового; является результатом раздражения мозговых оболочек);
  • инфекционные заболевания центральной нервной системы вследствие нарушения правил асептики при проведении пункции;
  • выраженные головные боли;
  • повреждение корешков спинного мозга (возникают стойкие боли);
  • кровотечения (если имелись нарушения свертывания крови или пациент принимал препараты, разжижающие кровь);
  • межпозвонковая грыжа, возникающая в результате повреждения диска;
  • эпидермоидная киста;
  • менингеальная реакция (резкое повышение цитоза и уровня белка при содержании глюкозы в пределах нормы и отсутствии микроорганизмов в посеве, возникающее в результате введения в спинномозговой канал антибиотиков, химиопрепаратов, обезболивающих и рентгеноконтрастных веществ; как правило, быстро и бесследно регрессирует, но в ряде случаев становится причиной миелита, радикулита или арахноидита).

Итак, спинномозговая пункция – это важнейшая, очень информативная лечебно-диагностическая процедура, к которой существуют как показания, так и противопоказания. Целесообразность проведения ее определяет врач, и возможные риски оценивает он же. Подавляющее число пункций переносится пациентами хорошо, но иногда развиваются осложнения, в случае появления которых обследуемому следует незамедлительно рассказать о них лечащему врачу.

Образовательная программа по неврологии, лекция на тему «Люмбальная пункция»:

Медицинская анимация на тему «Люмбальная пункция. Визуализация»:

Люмбальная пункция: показания, ход и техника выполнения, реабилитация

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Люмбальной пункцией называют диагностическую или лечебную процедуру, в ходе которой производится прокол подпаутинного пространства спинномозгового канала в поясничной области. Манипуляция проводится под местной анестезией, очень редко — без оной, может быть показана и детям, и взрослым.

Люмбальную пункцию по праву можно считать одним из информативнейших способов диагностики патологии центральной нервной системы, мозговых оболочек, ликворных пространств. Она имеет не только показания, но и серьезные противопоказания, которые должен тщательно оценить лечащий врач, определяющий целесообразность процедуры.

В последние десятилетия число проведенных люмбальных пункций несколько уменьшилось благодаря широкому распространению неинвазивных диагностических методов — компьютерной и магнитно-резонансной томографии, однако некоторые заболевания требуют качественного и количественного анализа ликвора, удаления его избытка, введения в подпаутинное пространство лекарств, что невозможно сделать без непосредственного проникновения в ликворное пространство.

Подавляющее число пациентов переносят пункцию вполне благоприятно, однако риск осложнений все же есть, поэтому лечащий врач должен быть предельно внимателен и аккуратен во время пункции, а пациент — после нее, информируя специалистов обо всех негативных ощущениях.

Чаще всего пункцию спинномозгового канала производят врачи анестезиологи, которые таким образом могут обеспечить взятие ликвора на исследование, а также обезболивание при самых разных хирургических вмешательствах.

При соблюдении правильной техники пункции, она происходит практически безболезненно для пациента, но зато способна дать достаточное количество информации в диагностическом поиске и выборе адекватной терапии.

Когда необходима и почему нельзя делать люмбальную пункцию?

Люмбальная пункция выполняется как с целью диагностики, так и для терапии, но обязательно с согласия пациента, кроме случаев, когда последний ввиду тяжелого состояния не может контактировать с персоналом.

Для диагностики спинномозговую пункцию проводят, если нужно исследовать состав ликвора, определить наличие микроорганизмов, давление жидкости и проходимость субарахноидального пространства.

Лечебная пункция нужна для эвакуации излишка ликвора либо введения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов в подоболочечное пространство при нейроинфекции, онкопатологии.

Поводы к люмбальной пункции бывают обязательными и относительными, когда решение принимает врач исходя из конкретной клинической ситуации. К абсолютным показаниям относят:

  • Нейроинфекции — менингит, сифилитическое поражение, бруцеллез, энцефалит, арахноидит;
  • Злокачественные опухоли мозга и его оболочек, лейкозы, когда посредством КТ либо МРТ не удается поставить точный диагноз;
  • Необходимость уточнения причин ликвореи с введением контраста или специальных красителей;
  • Субарахноидальное кровоизлияние в случае, когда невозможно провести неинвазивную диагностику;
  • Гидроцефалию и внутричерепную гипертензию — для удаления лишней жидкости;
  • Заболевания, требующие введения антибиотиков, противоопухолевых средств непосредственно под оболочки мозга.

В числе относительных — патология нервной системы с демиелинизацией (рассеянный склероз, например), полинейропатии, сепсис, неустановленная лихорадка у маленьких детей, ревматические и аутоиммунные заболевания (красная волчанка), паранеопластический синдром. Особое место занимает люмбальная пункция в анестезиологии, где она служит способом доставки анестетика к нервным корешкам для обеспечения довольно глубокой анестезии при сохраненном сознании пациента.

Если есть основания предполагать нейроинфекцию, то ликвор, добытый путем пункции подоболочечного пространства, будет исследован бактериологами, которые установят характер микрофлоры и ее чувствительность к антибактериальным средствам. Целенаправленное лечение существенно повышает шансы больного на выздоровление.

При гидроцефалии единственным способом удалить лишнюю жидкость из субарахноидальных пространств и желудочковой системы является именно пункция, и часто пациенты ощущают облегчение практически сразу же, как только по игле начнет вытекать ликвор.

В случае обнаружения в полученной жидкости опухолевых клеток, врач имеет возможность точно установить характер растущей опухоли, ее чувствительность к цитостатикам, а в последующем повторные пункции могут стать способом введения препаратов непосредственно к зоне опухолевого роста.

Люмбальная пункция может быть проведена не всем пациентам. Если существует риск вреда здоровью или опасность для жизни, то от манипуляции придется отказаться. Таким образом, противопоказаниями к пункции считаются:

  1. Отек головного мозга с риском или признаками вклинения стволовых структур или мозжечка;
  2. Высокая внутричерепная гипертензия, когда удаление жидкости может спровоцировать дислокацию и вклинивание ствола мозга;
  3. Злокачественные новообразования и другие объемные процессы в полости черепа, внутримозговые абсцессы;
  4. Окклюзионная гидроцефалия;
  5. Подозрение на дислокацию стволовых структур.

Перечисленные выше состояния чреваты опущением стволовых структур к большому затылочному отверстию с вклинением их, сдавлением жизненно важных нервных центров, комой и гибелью пациента. Чем шире игла и чем больше жидкости извлекается, тем выше риск смертельно опасных осложнений. Если с пункцией нельзя повременить, то извлекают минимально возможный объем ликвора, но при явлениях вклинивания обратно вводят некоторое количество жидкости.

Читайте также:  Повышены антитела к тиреопероксидазе - что это значит? Причины

В случае, если пациент перенес тяжелую черепно-мозговую травму, массивную кровопотерю, имеет обширные травмы, находится в состоянии шока, люмбальную пункцию делать опасно.

Другими препятствиями к проведению процедуры могут стать:

  • Воспалительные гнойничковые, экзематозные изменения кожи в точке планируемого прокола;
  • Патология гемостаза с повышенной кровоточивостью;
  • Прием антикоагулянтов и антиагрегантов;
  • Аневризма сосудов мозга с разрывом и кровотечением;
  • Беременность.

Эти противопоказания считаются относительными, повышающими риск осложнений, но в случае, когда пункция жизненно необходима, ими можно пренебречь при соблюдении максимальной осторожности.

Подготовка к люмбальной пункции

Подготовка к плановой люмбальной пункции включает всестороннее обследование, психологическую поддержку, коррекцию перечня принимаемых лекарств. Перед тем, как направлять пациента на люмбальную пункцию, ему назначаются другие обследования, начиная с рутинных анализов крови и мочи, коагулограммы и заканчивая посещением узких специалистов, КТ, МРТ, когда таковые необходимы. Это больше касается амбулаторных больных или обследуемых, чья жизнь вне опасности. В противном случае врач будет действовать быстро и отталкиваясь от состояния больного.

Если у пациента не нарушено сознание, то он обязательно информирует анестезиолога о принимаемых постоянно лекарствах, наличии аллергии, хронической соматической патологии. Женщины должны убедиться в отсутствии беременности, особенно, если планируется введение рентгеноконтрастных средств, токсичных антибиотиков и цитостатиков. Все пациенты обязательно подписывают письменное согласие на вмешательство.

Люмбальная пункция проводится амбулаторно, когда обследуемый сам приходит на процедуру, или стационарно, если больной проходит лечение или обследование в условиях клиники. За 12 часов до назначенной манипуляции лучше не есть и не пить, а за две недели прекращается прием кроверазжижающих средств.

Пункция детям проводится по согласию и в присутствии родителя, который просто обязан поддержать и успокоить испуганного и растерянного малыша. Обычно в педиатрии проводят пункцию под общим внутривенным наркозом, обеспечивающим спокойствие и правильное положение ребенка.

Важный подготовительный этап — психологическая поддержка пациента, в ходе которой врач объясняет суть процедуры, приводит доводы в пользу ее необходимости. По показаниям применяют успокоительные препараты. Особенно важно работать с теми людьми, у которых есть аллергия на местные анестетики, ведь им по жизненным показаниям пункцию проведут без обезболивания.

Техника проведения процедуры

Перед манипуляцией персонал операционной готовит стерильный набор для люмбальной пункции, включающий иглы разного строения, но неизменно — острые и тонкие, перевязочные материалы, перчатки, пинцеты. Обязательное условие — наличие препаратов и устройств для оказания экстренной помощи при острых аллергических реакциях, жизнеугрожающих состояниях.

При проведении спинномозговой пункции пациента укладывают на бок спиной к хирургу либо анестезиологу или усаживают с максимально согнутой спиной. Для наибольшей неподвижности обследуемого, его помогает удерживать ассистент, если пациент — ребенок, то родители. В зависимости от позы разнится и техника выполнения манипуляции.

Если планируется пункция в лежачем положении больного, то его попросят принять так называемую эмбриональную позу подобно тому, как растущий плод располагается в матке: спина сгибается до предела, согнутые ноги приводятся к стенке живота, голова прижимается к груди. В этом положении достигается максимальное расхождение отростков позвонков с расширением расстояний между ними в поясничной области.

Сидячее положение довольно удобно и для анестезиолога, и для пациента, который усаживается на краю кушетки или стола с установленными на подставке нижними конечностями, наклоняется кпереди, скрещивает на груди руки или опирается ими об операционный стол. Чтобы увеличить пространство между позвонками, пациента просят как можно сильнее изогнуть спину в виде дуги.

Лежачее положение предпочтительнее при люмбальной пункции у рожениц, выраженном болевом синдроме после травм, у пациентов, с которыми нет возможности наладить контакт, а сидячее — при высоких степенях ожирения.

Алгоритм проведения люмбальной пункции включает:

  1. Подготовку необходимого инструментария, обеззараживание перчаток, укладывание или усаживание пациента, обработку места прокола (два раза йодом и три – спиртом);
  2. Определение точки пункции, введение местных анестетиков;
  3. Собственно пункцию подпаутинного пространства специальной иглой с мандреном, извлекаемым только тогда, когда игла точно заняла правильную позицию под оболочкой мозга;
  4. Извлечение ликвора либо введение лекарств;
  5. Удаление иглы только после возврата мандрена в исходное положение внутри нее.

Точку пункции определяет анестезиолог или хирург. У взрослых она лежит между третьим и четвертым поясничными позвонками, у детей — ниже, между четвертым и пятым, но обязательно ниже третьего, на уровне которого расположен спинной мозг. Эти точки признаны наиболее безопасными, ведь спинной мозг оканчивается выше, поэтому риск его повреждения минимален при соблюдении правильного алгоритма процедуры.

Когда врач определит и отметит место пункции, кожные покровы обрабатываются трижды антисептическим средством, а затем мягкие ткани обезболиваются раствором для местной анестезии — новокаин, лидокаин в объеме до 10 мл. Обследуемый практически не чувствует дискомфорта благодаря анальгезии. Маленьким пациентам прокол производится в условиях общей анестезии.

В перечень инструментов для спинномозговой анестезии входят специальные иглы с мандреном, который препятствует открытию иглы и осложнениям. Прокол проводится между остистыми отростками, осторожно и плавно, чтобы не повредить нервы и сосуды. Игла вводится ровно посередине, параллельно направлению остистых отростков.

точка пункции у ребенка

По мере движения игла прокалывает мягкие ткани спины, связки и твердую оболочку спинного мозга. При проникновении в субарахноидальное пространство, она как бы проваливается в пустоту, что ощущает хирург (на глубине до 7 см у взрослых и около двух см у детей). Если этого не происходит, игла могла упереться в костный отросток позвонка или недостаточно глубоко введена. Для определения положения иглы врач может извлечь мандрен. Если жидкость выделяется, то игла находится в подпаутинном пространстве.

При диагностической пункции извлекается всего несколько миллилитров ликвора, при гидроцефалии — до 120 мл, а затем мандрен возвращается на место, и игла выводится наружу. Зона прокола смазывается антисептическим средством, накладывается стерильная повязка. На протяжении нескольких часов после манипуляции нужно будет лежать на животе, соблюдая полный покой.

Большинство пациентов, которым предстоит люмбальная пункция, боятся боли, которая в самом деле возможна, но только в момент первого укола, посредством которого производится анальгезия. По мере того, как новокаин или лидокаин пропитывают ткани, ощущается онемение или распирание, а потом чувствительность блокируется анестетиком, и дальнейшие действия врача уже не доставляют никакой болезненности.

Если игла случайно заденет нервный корешок, то может возникнуть острая внезапная боль в одной из нижних конечностей или области промежности. Это явление не представляет опасности, но пациенту следует незамедлительно сообщить о своих ощущениях врачу, чтобы он скорректировал ход иглы.

Видео: техника проведения люмбальной пункции

Последствия пункции

По завершении люмбальной пункции нельзя вставать и самостоятельно передвигаться, пациента транспортируют лежа в палату, где он проведет еще несколько часов лежа на животе без подушки. Дети первого года жизни укладываются на спину с валиком под ягодицами. Каждые 15 минут анестезиолог или хирург заходят в палату и отмечают ритм сердца, давление, температуру тела.

Первые 2-3 суток после пункции назначается постельный режим, который отменяется только при удовлетворительном состоянии обследуемого и полной уверенности в отсутствии осложнений. Самый частый побочный эффект от проведенной манипуляции — головная боль, которая нередко требует применения анальгетиков. Краниалгия не угрожает жизни, сама проходит самое большее через неделю, но лечащий врач должен быть поставлен в известность о таком симптоме.

Спинномозговая пункция — это инвазивное вмешательство, которое может давать осложнения. По статистике, последствия от процедуры могут возникнуть у 0,3% пациентов, и чаще всего они связаны с недостаточно адекватной оценкой необходимости и препятствий, нарушением техники процедуры, применением широких игл.

Осложнениями пункции считаются:

  • Явления менингизма — развиваются из-за раздражения оболочек мозга, проявляются симптоматикой их воспаления;
  • Инфекционные процессы (арахноидит, менингит) при несоблюдении мер предосторожности во время прокола;
  • Краниалгии;
  • Травма спинномозговых корешков с выраженным и стойким болевым синдромом, как правило, на фоне технических погрешностей;
  • Кровотечения вследствие нарушений гемокоагуляции или приема определенных лекарств;
  • Вклинивание стволовых структур при внутричерепной гипертензии или многократных пункциях;
  • Травмирование иглой межпозвонкового диска с развитием грыжевого выпячивания;
  • Миелит, радикулит, арахноидит при введении антибактериальных препаратов, цитостатиков, анальгетиков, рентгеноконтрастных средств (проявляется избыточной клеточностью и ростом содержания белка в ликворе при отсутствии микробов и нормальной концентрации сахара).

В целом, люмбальную пункцию можно считать безопасным способом диагностики и лечения, но только при условии соблюдения алгоритма прокола, адекватной оценки ее целесообразности. Пациентам не стоит бояться манипуляции, ведь ее результат может ответить на многие сложные вопросы касательно характера патологии, возможности лечения и прогноза в дальнейшем.

Видео: люмбальная пункция

Люмбальная пункция – диагностические методы в неврологии

Люмбальная пункция (поясничный прокол) — введение иглы в подпаутинное пространство спинного мозга на уровне поясничного отдела позвоночника — чаще всего производится с диагностической целью для исследования состава СМЖ. В норме СМЖ совершенно прозрачна. Форменные элементы содержатся в крайне незначительном количестве — лимфоциты (0. 3)х10 /л СМЖ; по данным некоторых авторов, цитоз до (5. 6)х10 /л также должен считаться нормой. Концентрация белка равна 0,2—0,3 г/л. Известное диагностическое значение имеют и биохимические исследования СМЖ. Так, содержание сахара не превышает обычно 2,75 ммоль/л, т. е. в 2 раза меньше, чем в крови; концентрация хлоридов колеблется в пределах 169,2—225,6 ммоль/л и т. п. Большую ценность могут представить результаты бактериологического исследования СМЖ.

Для бактериоскопического и бактериологического исследования СМЖ берут в стерильную пробирку с соблюдением правил асептики. При обнаружении менингококка, стрепто- или стафилококка или же при выявлении микобактерии туберкулеза микроскопия и посев СМЖ помогают выбрать рациональную терапию. Большое значение могут иметь и ряд положительных иммунных реакций, поставленных со СМЖ при сифилисе, брюшном и сыпном тифе, бруцеллезе или других инфекционных заболеваниях.

Для люмбальной пункции необходимо иметь под рукой 5% спиртовой раствор йода, спирт, коллодий, 0,5% раствор новокаина, шприцы на 5 мл и 10 мл, тонкие иглы к шприцам, иглы для люмбальной пункции Тюфье или Бира. Лучше пользоваться гибкими, неломающимися и нержавеющими иридиево-платиновыми иглами. Необходимы также водяной манометр для определения давления СМЖ, стерильные пробирки в штативе, вата и салфетки. Шприц и иглы должны быть хорошо подогнаны и простерилизованы. Предварительно надо проверить, чтобы из иглы для люмбальной пункции свободно вынимался мандрен и его срез точно совпадал со срезом иглы.

Больного укладывают на ровную (жесткую) кровать или, лучше,— на высокую кушетку. Во избежание бокового выгибания позвоночника под поясницу подкладывают подушку.
Больной лежит на боку, голова его наклонена к груди, ноги согнуты в коленях, бедра приведены к животу, живот втянут, спина выгнута.

Один из помощников удерживает больного в таком положении в момент пункции. Важно, чтобы спина пациента находилась строго во фронтальной плоскости, а остистые отростки позвонков — в сагиттальной плоскости. Если пункция производится в положении сидя, то больного усаживают на табуретку или поперек узкого стола спиной к его краю и свесив ноги. Мышцы пациента должны быть расслаблены, спина выгнута кзади, а голова наклонена вперед. Для сохранения равновесия больной опирается локтями о бедра или кладет руки на спинку стоящего впереди стула. В этом положении пациента удерживает помощник.

Пальпацией определяют верхние края подвздошных костей и соединяют их линией, перпендикулярной позвоночнику, намечают место пункции. Оно соответствует промежутку между стистыми отростками III и IV поясничных позвонков. Пункцию можно производить и на один промежуток выше или ниже этого уровня. Ориентиры намечают на коже спиртовым раствором йода. Место, намеченное для пункции, широко обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом. Местное обезболивание производят 0,5% раствором новокаина. Вначале при внутрикожном введении образуют «лимонную корочку», а затем вводят 5—6 мл раствора по ходу будущего прокола на глубину 3—4 см.

Приступая к проколу, предупреждают больного и помощника, чтобы во время пункции пациент не двигался. Врач берет иглу правой рукой, как писчее перо, между II и III пальцами, упираясь I пальцем в головку мандрена, ставит палец левой руки так, чтобы он приходился у самого места намечаемого прокола, чуть ниже остистого отростка. Направление иглы должно быть по средней линии строго сагиттально; у детей — перпендикулярное к линии позвоночника, а у взрослых — слегка под углом, открытым в каудальном направлении.

Вкалывают иглу осторожно, но с достаточной силой, чтобы проколоть кожу и подкожную клетчатку. Затем иглу продвигают медленно и плавно, прокалывая межостистую связку, желтую связку, твердую и паутинную оболочки. На пути к субарахноидальному пространству производящий пункцию все время чувствует умеренное сопротивление продвижению иглы, оказываемое тканями. В момент проникновения иглы в субарахноидальное пространство ясно воспринимается новое ощущение: нет прежнего сопротивления тканей, игла после легкого «щелчка» вдруг как бы «проваливается».

Когда отверстие иглы, по расчету, находится в просвете дурального мешка, врач, придерживая левой рукой павильон иглы, правой извлекает мандрен (обычно неполностью), и тогда в просвете иглы показывается капля СМЖ.

Давление СМЖ измеряют при помощи манометра в виде стеклянной трубки диаметром 1—1,5 мм, которую соединяют посредством резиновой трубки и канюли с иглой. СМЖ заполняет трубку манометра. По нанесенным на нее делениям отсчитывают давление СМЖ в миллиметрах водяного столба. По нашим наблюдениям, в норме давление СМЖ при люм-бальной пункции колеблется в пределах 100—200 мм вод. ст., если его измеряют в положении лежа, и 200—300 мм вод. ст.— в положении сидя. Ориентировочно определяют давление СМЖ по скорости ее вытекания из иглы (в норме 60—70 кап/мин). Однако такой метод не является точным.
Проходимость подпаутинного пространства проверяют с помощью специальных приемов.

Диагностическая люмбальная пункция: показания, противопоказания, техника проведения

Диагностическая люмбальная пункция

Люмбальная пункция — это диагностическая процедура, направленная на получение образца спинномозговой жидкости прямо из ЦНС в области каудальной части спинномозгового канала с последующим анализом этого образца.

Процедура выполняется как в рутинных условиях, так и в неотложных ситуациях и имеет одинаковые показания для взрослых и детей.

Читайте также:  Холтер мониторинг сердца – что это такое? Особенности процедуры

Спинномозговая жидкость может быть исследована под микроскопом, направлена на бактериологический анализ, цитологическое и биохимическое исследование при различной предполагаемой патологии.

Клиницист, который знаком с техникой люмбальной пункции, может играть важнейшую роль по сравнению с остальными специалистами при диагностике таких состояний как менингит, субарахноидальное кровоизлияние, синдром Джулиана-Барре.

Показания к люмбальной пункции

    Менингит: бактериальная, вирусная, грибковая или туберкулезная инфекция ЦНС

      Вирусный менингит — это воспаление мягкой и паутинной оболочек мозга, которое представляет собой клиническое проявление инфицирования ЦНС. Люмбальная пункция является наиболее важной процедурой в диагностике вирусного менингита. Высокое число лейкоцитов в спинномозговой жидкости (СМЖ) (особенно нейтрофилов), высокий уровень содержания белка и низкий уровень глюкозы является основанием для подозрения в отношении бактериального менингита, хотя некоторые вирусные патогены могут привести к аналогичным результатам. КТ и МРТ головного мозга с контрастированием помогают выявить внутричерепную патологию, такую как внутричерепной абсцесс или субдуральная эмпиема. Типичные изменения СМЖ у пациентов с менингококковым менингитом включают:

        Повышение открытого давления (выше 18 см H2O) Число лейкоцитов между 10 и 10 000 клеток/мкл, преимущественно нейтрофилов Снижение концентрации глюкозы (ниже 0.45 г/л) Повышение концентрации белка (выше 0.45 г/л)

      Окрашивание по Граму и бактериологический анализ СМЖ используют для определения этиологического агента (например, N. meningitidis). Полимеразная цепная реакция (ПЦР) может использоваться в качестве дополнительной стандартной лабораторной процедуры для диагностики менингококкового менингита

    ЭнцефалитСубарахноидальное кровоизлияниеНеопластическое заболеваниеДемиелинизирующее заболевание (например, рассеянный склероз)

      Рассеянный склероз — это хроническое демиелинизирующее заболевание. Течение заболевания обычно характеризуется рецидивами, которые развиваются вслед за ремиссией. Рассеянный склероз трудно диагностируется, поэтому следует подумать об использовании МРТ головного мозга, люмбальной пункции и исследовании индуцированных потенциалов (визуальных и сенсорных). После люмбальной пункции СМЖ анализируют с помощью электрофореза для выявления олигоклональных полос IgG

    Периферические нейропатии (например, синдром Джулиана- Барре)

      При активной фазе синдрома Джулиана-Барре, характерные изменения СМЖ включают альбумино-цитологическую диссоциацию, которая проявляется в виде роста уровня белка СМЖ (выше 0.55 г/л) без увеличения числа лейкоцитов. Считается, что этот рост отражает распространение воспаления по нервным волокнам. МРТ и КТ спинного мозга помогают исключить другие заболевания.

Противопоказания к люмбальной пункции

    Повышение внутричерепного давления. У пациентов это может проявиться в виде:

      Сильной головной боли Размытого зрения Рвоты Снижения уровня сознания Отека диска зрительного нерва

        Отек диска зрительного нерва развивается вторично вследствие повышения внутричерепного давления. Многие симптомы у пациента с отеком диска зрительного нерва развиваются вторично в связи с повышением внутричерепного давления, например, головная боль, визуальные расстройства, тошнота и рвота. Выполнение люмбальной пункции пациенту с повышенным внутричерепным давлением может вызвать вклинение (ущемление) мозга

    Отказ пациента (если он способен сделать это) Целлюлит/абсцесс, располагающийся выше поясничного отдела спинного мозга Коагулопатия

      Существует высокий риск развития кровотечения после люмбальной пункции при коагулопатии. Вы должны минимизировать этот риск путем коррекции любой тенденции развития любого кровотечения, если это возможно

    Подозрение в отношении синдрома cauda equina или компрессии спинного мозга

      Синдром сauda equina может быть вызван пролапсом центрального диска, опухолью, абсцессом/туберкулезом, гематомой или травмой. Симптомы включают недержание мочи или ее задержку (может быть безболезненной) недержание кала, двухстороннюю слабость в ногах и боль. Признаки могут включать двухстороннее снижение силы и чувствительности, снижение периферической (поясничной) чувствительности, снижение тонуса ануса и двухстороннее отсутствие рефлексов стопы. Заболевание диагностируется путем выполнения неотложной МРТ спинного мозга. Пациенты с синдромом cauda equina нуждаются в немедленной консультации ортопеда и нейрохирургической операции. Заболевание не диагностируется с помощью люмбальной пункции.

Вы не должны выполнять люмбальную пункцию пациентам с повышенным внутричерепным давлением, так как это может вызвать вклинение (ущемление) мозга и привести к фатальному исходу. Выполнение люмбальной пункции этим пациентам приводит к снижению давления за счет сброса СМЖ в области пункции, которая может подтекать. Поскольку давление СМЖ снижается, СМЖ и ткань мозга могут смещаться в область пониженного давления (в сторону пункции), приводя как к транстенториальному, так и к ункальному вклинению (выпячиванию крючка) с появлением частичной острой неврологической симптоматики. Ущемление может привести к коме и смерти. Тщательный отбор пациентов, подходящих для люмбальной пункции и использование КТ головного мозга снижают риск вклинения мозга при выполнении люмбальной пункции. Как минимум, всем пациентам, направляемым на люмбальную пункцию, необходимо выполнить фундоскопию для осмотра диска зрительного нерва и исключения его отека.

Коагулопатия

Как и при других инвазивных процедурах, наличие коагулопатии является противопоказанием к выполнению люмбальной пункции. Сюда относят пациентов, получающих гепарин, варфарин или пациентов с дефектами коагуляции, такими как ДВС, тромбоцитопения или гемофилия. Когда нарушения коагуляции скорректированы, люмбальная пункция не является противопоказанием.

Вы можете скорректировать МНО с помощью витамина К, свежезамороженной плазмы или концентрата протромбинового комплекса. Пациентам с гемофилией необходимо замещение факторов свертывания и пациентам с тромбоцитопенией необходимо переливание тромбоцитарной массы для безопасного выполнения люмбальной пункции.

Анатомия

Вы должны повторить базовую анатомию позвоночника, спинно-мозгового канала и мозговых оболочек до выполнения процедуры.

Рис. 1 упрощенно показывает поперечное сечение позвоночника по средней линии со структурами, которые преодолевает игла, продвигаясь от кожи (поверхностно) до субарахноидального пространства (глубоко).

Эти структуры включают:

    Кожу Поверхностную фасцию и жировую ткань Супраспинальную связку Интраспинальную связку Желтую связку Твердую мозговую оболочку Арахноидальную оболочку Субарахноидальное пространство (содержащее СМЖ).

Процедура люмбальной пункции

Согласие на процедуру

Вы должны проинформировать пациента и родственников или ухаживающих лиц о планируемой процедуре и, по возможности, подписать информированное согласие и поместить его в историю болезни.

Вы всегда должны:

    Объяснять, почему люмбальная пункция назначена и убедиться в понимании этого со стороны пациента и родственников Объяснять риски процедуры и Возможные осложнения.

Риски и осложнения

    Кровотечение: незначительное кровотечение наблюдается довольно часто, однако формирование эпидуральной или спинальной гематомы может вызвать неврологический дефицит. Если это происходит, вы должны немедленно попросить консультацию невролога Головная боль: Почти у 30% пациентов после люмбальной пункции развивается головная боль. Обычно она появляется в промежутке времени от 48 до 72 часов после процедуры и может длиться в течение двух недель с последующим разрешением

      Пациенты описывают постоянную утомительную двухстороннюю боль преимущественно во фронтальной, а не в затылочной области. Наиболее характерным симптомом является ее позиционное ортостатическое усиление, то есть головная боль усиливается в положении стоя, в то время, как она может отсутствовать в положении лежа. Считается, что причиной боли является продолжающееся подтекание СМЖ из места пункции и внутричерепная гипотензия. Вы можете в определенной степени предупредить головную боль, используя для пункции более тонкую иглу, чем обычно (22G), расположив скос иглы параллельно волокнам твердой мозговой оболочки Если головная боль появляется во время выполнения люмбальной пункции, вы должны назначить пациенту простую анальгезию и внутривенную регидратацию, и антиэметики, если головная боль сопровождается тошнотой. Постельный режим может отсрочить начало головной боли, но исследования не доказывают, что это может предотвратить ее появление. При выраженных или продолжительных головных болях, попросите у анестезиолога специальный пластырь, через который небольшое количество собственной венозной крови вводится в прилегающее эпидуральное пространство для «закупоривания» пункционного отверстия. Внутривенное введение кофеина является вариантом лечения головной боли после люмбальной пункции, но доказательства эффективности этого подхода минимальны.

    Инфекции: Приверженность строгой асептической технике минимизирует этот риск Боль в спинеБоль по ходу нервных путей или парестезии: раздражение нервов или нервных окончаний при введении иглы может вызвать дизестезию нижних конечностей. Извлечение иглы без замены стилета может вызвать аспирацию нервной или арахноидальной ткани в эпидуральное пространство. Вы должны заменить стилет перед извлечением иглы для предупреждения этого осложнения. Неудача в получении СМЖ (сухая пункция): «сухая пункция» обычно является результатом неправильного положения иглы, чаще всего — латерального смещения. Это может быть исправлено путем полного извлечения иглы, переосмысления анатомии пациента и повторного введения в правильное место и под правильным углом. Для тучных пациентов обычная игла может оказаться короткой, поэтому вам придется использовать более длинную иглу. Если пациент дегидратирован, вы можете получить «сухую пункцию» как результат уменьшенного объема СМЖ и пониженного давления. Если вы предполагаете такую ситуацию, вы должны регидратировать пациента до выполнения процедуры Ущемление — это серьезное осложнение, которое может привести к коме и смерти. Тщательный отбор пациентов, подходящих для выполнения люмбальной пункции и использование КТ головного мозга могут минимизировать риск развития этого осложнения.

Подготовка

Подготовьте все оборудование на стерильной тележке с помощью ассистента.

    Стерильные перчатки, халат и защитные очки для глаз Пористую стерильную салфетку Антисептический раствор для кожи Тампоны 10 мл шприц 25G иглу (оранжевую) 21G иглу (зеленую) 1% лидокаин для местной анестезии Спинальную иглу (в идеале — атравматическую) Трубку манометра с трехходовым краном Три чистые пробирки для образцов (или четыре, если вы предполагаете субарахноидальное кровотечение) Один флакон для крови с оксалатом фтора для глюкозы (серый верх) Окклюзионную повязку.

Положение пациента

Правильное положение пациента — залог успеха. Пациента укладывают на левый бок, с горизонтально расположенным согнутым позвоночником и согнутыми и подтянутыми к подбородку коленями. Спина пациента должна располагаться непосредственно вдоль края кровати.

Техника проведения люмбальной пункции

Если это ваша первая люмбальная пункция, убедитесь, что рядом с вами есть опытный специалист.

Этапы выполнения люмбальной пункции следующие:
  1. Приготовьте все необходимое оборудование на стерильной поверхности (см выше)
  2. Попросите пациента лечь на левый бок спиной к тележке. Пациент должен согнуть ноги в коленях и подтянуть их к подбородку и слегка опустить голову. Поясничную область следует обнажить до ягодичной складки. Позвоночник должен быть согнут, но должен располагаться в горизонтальной плоскости.
  3. Пропальпируйте позвонки для определения костных ориентиров

— Пространство L3/4 лежит посередине линии, проведенной между подзвдошными гребнями. Отметьте межпозвоночный промежуток L3/4 или следующий — L4/5 (на 1 см дистальнее кончика остистого отростка по средней линии). Аккуратно надавите на кожу в этом месте (например, колпачком иглы). При обработке кожи перед процедурой метка, нанесенная ручкой, может стереться.
У взрослых спинно-мозговой канал заканчивается на уровне L1/2. Никогда не вводите иглу выше уровня L2/3

  • Выполните полноценную хирургическую обработку рук. Наденьте стерильный халат и перчатки, и защитные очки для глаз
  • Обработайте кожу раствором антисептика (хлоргексидин), и промакните ее стерильной пористой салфеткой. Попросите ассистента убрать антисептический раствор с тележки, если вы используете открытую систему (например, галлипот)
  • Выполните инфильтрацию кожи и подкожной клетчатки 2-3 мл 1% лидокаина с помощью оранжевой иглы (25G), и, затем, для более глубоких тканей используйте большую голубую иглу (23G)
  • Подождите пару минут, пока не подействует местная анестезия, в течение этого времени подготовьте манометр и установите трехшаговый кран в нужную позицию
  • Удерживая иглу в той же плоскости, что и позвоночник, и направляя ее к пупку, введите иглу в межпозвоночное пространство, причем срез иглы должен смотреть вверх
  • Аккуратно продвигайте иглу через поверхностную спинальную связку, интерспинальную связку и более плотную желтую связку. Вы должны почувствовать легкое сопротивление и провал, когда игла, преодолев твердую оболочку, попадет в субарахноидальное пространство
  • Удерживая иглу одной рукой, второй — выньте стилет и наблюдайте, как капля СМЖ появится на конце иглы
  • Если вы чувствуете, что задеваете за кость или СМЖ не поступает, уберите иглу назад (чтобы кончик находился в коже), и снова попытайтесь ввести иглу по другой линии. СМЖ не вытекает с такой же скоростью, как кровь, поэтому нужно подождать некоторое время
  • Как только вы увидели СМЖ, замените стилет и поверните иглу на 90° краниально (чтобы скос иглы был направлен в сторону головы). Это улучшит ток СМЖ
  • Удалите стилет и прикрепите трехходовой кран (подключенный к манометру) к ступице иглы. Поверните кран к пациенту, чтобы открыть манометр
  • Измерьте и запишите значение давления СМЖ , пока ассистент держит манометр в вертикальном положении. Вы можете ускорить этот процесс, если попросите пациента поговорить или покашлять, так как это слегка повышает внутричерепное давление. После выравнивания давления попросите пациента помолчать для того, чтобы верно определить значение открытого давления; это может занять около минуты, особенно, если давление повышено

    Значения давления СМЖ от 7 смH2O до 20 смH2O считаются нормальными. Если начальное давление СМЖ неожиданно значительно повышено, быстро наберите жидкость в пробирки для образцов, вставьте стилет, извлеките иглу и пригласите немедленно на консультацию врача-невролога.

  • Если ситуация безопасная, откройте трехходовый кран для свободного выхода СМЖ
  • Наберите по 10 капель СМЖ в каждую их трех стерильных пробирок (или четырех, если предполагаете субарахноидальное кровоизлияние) и шесть капель в серую бутыль с фтор оксалатом для определения глюкозы. С помощью ассистента тщательно промаркируйте их
  • Если вам требуется значение закрытого давления, вы должны повернуть трехходовый кран обратно к манометру и подождать, когда произойдет выравнивание уровня СМЖ
  • Закройте трехходовый кран в сторону пациента и отсоедините его от ступицы иглы
  • Замените стилет и удалите иглу
  • Наложите окклюзионную повязку
  • Возьмите образец крови и поместите его в серую пробирку с фтор оксалатом для определения глюкозы, направьте образец со СМЖ и кровь для парного исследования уровня глюкозы.
  • Ведение пациента после процедуры

    Убедитесь, что все острые предметы удалены.

    Пациент должен лежать в постели на спине как минимум 30 минут, а в идеале — 4 часа. Необходимо организовать частые неврологические осмотры.

    Вы должны направить образцы в лабораторию, тщательно подписав каждый из них.

    Направьте второй образец с фтор оксалатом и образец крови для биохимического исследования (белок, глюкоза, рН). Направьте образцы 1 и 3 на микробиологическое исследование и определение чувствительности к антибиотикам ( рассмотрите возможность выделения культуры вирусов/ПЦР). Если вы предполагаете субарахноидальное кровоизлияние, направьте четвертый образец в конверте (для защиты от света) для биохимического исследования на ксантохромию.

    1. Ghaleb A, Khorasani A, Mangar D. Post-dural puncture headache. Int J Gen Med 2012;5:45-51.

    2. Ahmed SV, Jayawarna C, Jude E. Post lumbar puncture headache: diagnosis and management. Postgrad Med J 2006;82(973):713-6.

    Добавить комментарий