Антеградная пиелоуретерография

Пиелография (пиелоуретрография) антеградная

Рент­генологическое исследование верхних мочевых путей после заполнения их рентгеноконтрастным веществом по ходу тока мочи. Существуют две разновидности данного метода исследования: чрескожная пункционная и чрездренажная антеградная пиелография (пиелоуретерография). При первом способе рентгеноконтрастное вещество вводят в чашечно-лоханочную систему почки посредством чрескожной пункции ее, при втором – по нефро(пиело)стомическому дренажу.

Показания. Показанием к чрескожной пункционной антеградной пиелографии служат те урологические заболевания, которые приводят к рез­кому снижению функции почечной паренхимы, что не дает возможности выполнить экскреторную урографию, и в то же время препятствуют ретроградной пиелографии: гидронефроз с нарушенной проходимостью лоханочно-мочеточникового сегмента, туберкулез почки, мочеточника и мочевого пузыря, окклюзирующий камень или опухоль мочеточника с блокадой функции почки, стриктура мочеточника различного происхождения и т.п. В этой ситуации чрескожная пункционная антеградная пиелография служит единственным рентгенологическим методом, позволяющим установить диагноз.

Чрездренажную антеградную пиелографию производят в тех случаях, когда после нефро- или пиелостомии необходимо либо проверить правильность стояния дренажной трубки в лоханке, либо определить степень восстановле­ния тонуса чашечно-лоханочной системы, проходимость верхних мочевых пу­тей и качество пассажа мочи по ним перед удалением дренажной трубки и заживлением свища.

Противопоказания. Паранефрит, подозрение на опухоль почки, нарушения свертывающей системы крови.

Техника выполнения. Для чрескожной антеград­ной пиелоуретерографии в положении больного на животе после обработки кожи поясничной области йодом и инфильтрации новокаином в месте пункции длинной иглой в вертикальном направлении прокалывают кожу в углу между XII ребром и длинными мышцами спины. К игле подсое­диняют шприц, наполовину заполненный раствором новокаина, и медленно проводят иглу вглубь, одновременно слегка оттягивая поршень шприца. Желательно выполнять эту процедуру под контролем рентгенотелевидения. При отсутствии его ориентиром служит тень почки на обзорной урограмме или нефрограмме. Момент попадания кончика иглы в чашечно-лоханочную систему определяют по появлению в шприце мочи (при пионефрозе – гноя). Появление в нем свежей крови свидетельствует о попадании иглы в почечную паренхиму или кровеносный сосуд почки. Удостоверившиь в попадании иглы в чашечку или лоханку, отсасывают определенное количество мочи (от 10 до 20 мл) и вводят такое же количество рентгеноконтрастного вещества, после чего делают рентгеновские снимки в клино- и ортостазе для получения изо­бражения всей чашечно-лоханочной системы и мочеточника вплоть до места препятствия. Данный метод позволяет визуализировать окклюзированные верхние мочевые пути, установить характер и локализацию патологического процесса в них и тем самым определить лечебную тактику. Перед удалением иглы в случае наличия мочевой инфекции отсасывают содержимое лоханки и вводят в нее раствор антибиотиков. Это придает данной процедуре, кроме диагностического, и лечебное значение. При стерильной моче рентгеноконтрастное вещество можно оставить для определения остаточной резорбтивной функции почки посредством серийных снимков через определенные интер­валы; в зависимости от времени появления экскреции рентгеноконтрастного вещества другой почкой можно говорить о функции исследуемой.

Для чрездренажной антеградной пиелографии (пиелоуретерографии) в положении больного на спине дренажную трубку пе­режимают на расстоянии 1-2 см от кожи, трубку между зажимом и кожей обрабатывают спиртом или йодом, затем пунктируют ее иглой, к которой под­соединен шприц с рентгеноконтрастным веществом. Медленно вводят его по трубке в количестве 3-10 мл (в зависимости от емкости чашечно-лоханочной системы) и в конце введения делают снимок.

Осложнения. Сравнительно частым осложнением чрескожной пункционной антеградной пиелоуретерографии бывает атака острого пиелоне­фрита в исследуемой почке. Во избежание этого, как и при ретроградной пиело­графии, недопустимо насильственное нагнетание рентгеноконтрастного раст­вора в чашечно-лоханочную систему, наполнение ее до появления болевых ощущений. Повышение внутрилоханочного давления ведет к возникновению лоханочно-почечных рефлюксов и развитию атаки острого пиелонефрита. Во избежание перерастяжения чашечно-лоханочной системы при чрездренажной антеградной пиелографии можно применить простой прием: введение рент­геноконтрастного раствора в приподнятую кверху дренажную трубку шпри­цем без поршня под действием только силы тяжести раствора.

ЦЕНТР УРОЛОГИИ И АНДРОЛОГИИ

УЗИ урология Андрология

  • ЦЕНТР УРОЛОГИИ И АНДРОЛОГИИ
  • Диагностика урологических заболеваний
  • Антеградная пиелоуретерография

Антеградная пиелоуретерография

Антеградная пиелоуретерография

Антеградная пиелоуретерография- рентгенологическая диагностика верхних мочевыводящих путей с использованием введенного контрастного вещества в чашечно-лоханную область, при помощи нефропиелостомы (наружного мочевого свища для дренирования почки и лоханки), а также посредством чрескожной пункции называется антеградной (нисходящей) пиелоуретерографией.

Антеградная пиелоуретерография проведение

Данный способ диагностики используется тогда, когда нет возможности произвести ретроградную пиелоуретерографию по каким бы то ни было причинам.

Чрескожный метод антеградной пиелоуретерографии производится в тех случаях, когда иные способы не выявили заболеваний мочеполовой системы или проблем с почками.

Такие случаи возможны при:
  • сокращенных размерах мочевого пузыря;
  • подозрении на наличие гидронефроза (в этом случае также определяется причина его возникновения);
  • наличии опухолей, сдавливающих мочеотточные пути;
  • камней в мочеточнике.

Чаще всего перед данной процедурой делаются общие рентгеноурографические снимки, дающие определение места пункции лоханки.

Методика проведения антеградной пиелоуретерографии

Специального подготовительного периода к проведению антеградной пиелоуретерографии не требуется. При наличии пиелонефростомы данное обследование проходит без затруднений.

Диагностика при помощи чрескожной пункции лоханки гораздо сложнее и происходит так: больной располагается на животе лежа, на спине делается в нижнее межреберье (область одиннадцатого ребра) местное обезболивание в место, определенное благодаря предварительному обзорному снимку.

Обезболивающий препарат вводится при периодическом оттягивании поршня шприца назад – тем самым контролируется местоположение иглы непосредственно в лоханке, что визуально подтверждается появлением в шприце мочи. Далее часть мочи удаляют, а на ее место вводится контраст в количестве, меньшем количеству аспирированной (удаленной) мочи.

В таком положении делается первый снимок. Три последующих снимка делаются в других позах: лежа на спине, боку и вертикально. Сделав все необходимые снимки, специалист аналогичным способом устраняет контрастную жидкость, а вместо нее вводит раствор антибиотика.

В процессе проведения антеградной пиелоуретерографии в очень редких случаях наблюдается феноменальная особенность некоторых пациентов: через некоторое время, примерно 20 минут, после введения с одной стороны контрастного вещества проявление его в противоположной почке. Это положительный показатель того, что вторая почка больного приняла контрастное вещество из общего кровообращения, чем подтвердила свою отличную выделительную функцию.

Проведения антеградной пиелоуретерографии через нефростому

Показания и противопоказания к проведению процедуры

Антеградная пиелоуретерография назначается, если абсолютно невозможно провести обследование экскреторной урографией или ретроградной пиелографией, то есть при таких заболеваниях как туберкулез почки, мочеточника и мочевого пузыря, наличие камней или опухоли мочеточника с сокращением функции почки, гидронефроз с затрудненной проходимостью лоханочно-мочеточникового отрезка, стриктура мочеточника различного происхождения и другие.

Противопоказанием к проведению

Противопоказанием к проведению антеградной пиелоуретерографии являются подозрение на наличие опухоли почки, плохая свертываемость крови и пиелонефрит.

Антеградная пиелография

Антеградная пиелография позволяет получить изображение верхних мочевых путей в тех случаях, когда из-за обструкции мочеточника невозможно выполнить ретроградную уретеропиелографию или когда противопоказана цистоскопия. Исследование начинают с чрескожной пункции чашечно-лоханочной системы, после чего в нее вводят контрастное вещество.

Во время антеградной пиелографии можно измерить внутрилоханочное давление, собрать мочу для бактериологического и цитологического исследований, а также исследования, направленного на оценку резервных возможностей почки перед предстоящим оперативным вмешательством.

После окончания рентгенологического исследования в почку для проведения временного дренирования или облегчения выполнения других лечебных или диагностических манипуляций можно установить нефростомическую трубку.

  • Выявить причину обструкции верхних мочевых путей – стриктуру, камень, сгусток крови, опухоль.
  • Подтвердить диагноз гидронефроза, поставленный на основании результатов экскреторной урографии или УЗИ, и облегчить установление нефростомического дренажа.
  • Оценить функциональное состояние верхних мочевых путей после выполнения хирургических вмешательств на мочеточнике и операций по отведению мочи.
  • Оценить резервные возможности почки перед предстоящим оперативным вмешательством.

Подготовка

  • Пациенту объясняют, что антеградная пиелография представляет собой рентгенологическое исследование почки.
  • Пациент должен воздерживаться от приема пищи и жидкости в течение 6-8 ч перед исследованием.
  • Следует предупредить пациента, что до и после исследования ему, возможно, назначат антибактериальную терапию.
  • Пациенту сообщают, кто и где будет выполнять исследование.
  • Следует объяснить пациенту, что перед тем как пунктировать чашечно-лоханочную систему почки, ему дадут седативные препараты и выполнят местную анестезию, что мочу, откачиваемую при пункции, подвергнут исследованию, а с целью дренирования верхних мочевых путей в почке, возможно, оставят нефростомическую трубку.
  • Во время введения местного анестетика и контрастного вещества пациент может испытывать незначительный дискомфорт. Кроме того, на фоне введения контрастного препарата могут отмечаться преходящее ощущение жжения или приливы крови к лицу.
  • Пациента предупреждают, что в процессе исследования (при выполнении снимков) он будет слышать громкие щелкающие звуки.
  • Следует выяснить, нет ли у пациента аллергии к рентгеноконтрастным веществам, йоду и продуктам с богатым содержанием йода (например, моллюски). Все случаи аллергической реакции должны быть отражены в истории болезни. Следует также выяснить, нет ли у пациента заболеваний, сопровождающихся повышенной кровоточивостью.
  • Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.
  • Перед проведением манипуляции пациенту назначают седативные препараты и проверяют, все ли анализы крови (включая оценку функции почек) были выполнены.

Оборудование

Рентгеновский аппарат (позволяющий осуществлять рентгеноскопию), ультразвуковой аппарат, набор для чрескожной нефростомии, манометр, набор для обработки операционного поля, перчатки и стерильные контейнеры для проб мочи, шприцы и иглы, контрастное вещество, местные анестетики, набор для проведения реанимационных мероприятий.

Процедура и последующий уход

  • Пациента укладывают на рентгеновский стол на живот. Кожу в области предполагаемой пункции обрабатывают антисептическим раствором. Выполняют местную анестезию.
  • Для определения анатомических ориентиров изучают ранее выполненные рентгеновские снимки или зафиксированные на пленке результаты УЗИ почки. (Это имеет значение лишь в том случае, если почка находится в обычном месте. В противном случае угол проведения иглы корригируют во время выполнения чрескожной пункции.)
  • Под контролем рентгеноскопии или ультрасонографии пункционную иглу проводят ниже XII ребра на уровне поперечного отростка II поясничного позвонка. Выделение по игле мочи подтверждает ее нахождение в расширенной чашечно-лоханочной системе (у взрослых пациентов иглу приходится проводить вглубь в среднем на 7-8 см).
  • Во избежание смещения иглы во время исследования к ней подсоединяют гибкую трубку. Для измерения внутрилоханочного давления трубку соединяют с манометром. При необходимости берут пробу мочи.
  • Для профилактики перерастяжения чашечно-лоханочной системы из нее эвакуируют объем мочи, равный количеству контрастного вещества, которое планируется ввести.
  • Контрастное вещество вводят под контролем рентгеноскопии. Выполняют снимки в заднепередней, полубоковой и переднезадней проекциях. Для определения локализации и степени обструкции мочеточника осуществляют рентгеноскопический контроль за продвижением контрастного вещества.
  • При повышении внутрилоханочного давления, расширении верхних мочевых путей, а также внутрипочечном рефлюксе, когда необходимо дренирование чашечно-лоханочной системы, в почку устанавливают нефростомическую трубку. При отсутствии необходимости дренирования катетер удаляют, на место пункции накладывают стерильную повязку.
  • В течение 24 ч (каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин в течение второго часа, затем каждые 2 ч) контролируют жизненно важные показатели.
  • С такой же периодичностью проверяют состояние повязки, это необходимо для своевременной диагностики кровотечения, гематомы или мочевого затека. При кровотечении накладывают давящую повязку. При формировании гематомы в месте пункции назначают согревающие компрессы. Если в течение 8 ч после проведения исследования продолжается истечение мочи из пункционного канала или отсутствует самостоятельное мочеиспускание, необходимо уведомить врача.
  • В течение 24 ч контролируют прием жидкости и диурез. Каждую порцию мочи исследуют на макрогематурию. Если гематурия не прекращается после третьего мочеиспускания, уведомляют врача.
  • Особое внимание необходимо обращать на появление признаков мочевого сепсиса или заброса контрастного вещества в системный кровоток (озноб, лихорадка, частый пульс, учащенное дыхание, артериальная гипотензия).
Читайте также:  Повышены лейкоциты в крови - что это значит и что делать?

Предостережение. Следует внимательно отнестись к признакам возможного повреждения других органов, в частности боли в животе или боку, пневмотораксу, о котором свидетельствуют внезапное появление боли в грудной клетке при дыхании, одышка, уменьшение голосового дрожания на стороне поражения и тахикардия.

    При установке нефростомической трубки необходимо следить за ее проходимостью и адекватностью дренирования верхних мочевых путей. Для промывания трубки используют 5

7 миллилитров стерильного физиологического раствора.

  • После проведения исследования назначают антибактериальные препараты и обезболивающие средства.
  • У больных с гидронефрозом учитывают количество выпитой жидкости и диурез, следят за динамикой отеков, артериальной гипертензии, боли в поясничной области, кислотно-щелочного равновесия и уровнем глюкозы в крови.
  • Меры предосторожности

    • Антеградная пиелография противопоказана больным с нарушением свертываемости крови.
    • Необходимо учитывать возможность развития аллергической реакции на введение контрастного вещества.
    • Исследование противопоказано беременным, за исключением тех случаев, когда его преимущества превышают риск развития осложнений у плода.

    Нормальная картина

    При отсутствии патологии после введения контрастного вещества верхние мочевые пути заполняются равномерно, имеют четкие, ровные контуры и нормальные размеры, мочеточник имеет обычный ход.

    Отклонение от нормы

    Расширение верхних мочевых путей указывает на наличие обструкции в нижележащих отделах. Антеградная пиелография позволяет определить выраженность дилатации, уровень обструкции и наличие внутрипочечных рефлюксов. При гидронефрозе отмечаются сужение лоханочно-мочеточникового сегмента и расширение чашечно-лоханочной системы. Метод позволяет также получить четкое изображение верхних мочевых путей после недавно перенесенной операции (например, визуализировать мочеточниковый стент или престенотическое расширение). Внутрилоханочное давление, превышающее 20 см вод. ст., указывает на обструкцию. Результаты бактериального или цитологического исследования пробы мочи, полученной во время антеградной пиелографии, позволяют подтвердить диагноз пиелонефрита или опухоли.

    Проведение ретроградной пиелографии

    Чашечно-лоханочная система почек – важная структура организма. Изменения и патологические процессы, происходящие внутри почки, могут существенно ухудшить качество жизни человека. Один из методов – ретроградная пиелография – позволяет визуализировать состояние почки и принять меры для устранения проблем.

    Методы исследования мочевой системы

    Пиелография и урография – методы рентгенографического исследования почек. Обзорная урография – это обычный рентген органа. Проводится для общей оценки состояния почки наряду с анализами крови и мочи. Позволяет увидеть расположение почек относительно друг друга, наличие крупных конкрементов, контуры почки. Далее при необходимости назначаются более подробные исследования внутренних тканей. Для этого используется рентгенография с контрастным препаратом, который позволяет определить степень поражения лоханочного аппарата почек.

    Существует 3 метода с использованием контрастных веществ:

    • внутривенная пиелография — экскреторная;
    • ретроградная пиелография — восходящая;
    • антеградная пиелография – через дренаж или кожу.

    Способ введения контрастных препаратов определяется наличием противопоказаний, имеющихся у пациента.

    Виды пиелографии и показания к применению

    Пиелография внутривенная дает возможность увидеть все отделы мочевой системы:

    • ЧЛС (чашечно-лоханочную систему);
    • мочеточники;
    • мочевой пузырь.

    Контрастное вещество вводится через вену при помощи шприца или капельницы. Период исследования более длительный, что позволяет сделать большее количество снимков через различные промежутки времени.

    В роли вводимого вещества выступает урографин, верографин или йодамид. Перед проведением процедуры в обязательном порядке проводится проба на чувствительность к препарату. В случае аллергии за несколько дней до исследования врач назначает антигистаминные лекарства. Во избежание анафилактического шока показано введение преднизолона перед началом процедуры, которая по времени занимает около 30 – 40 минут.

    С помощью данного вида урографии можно определить врожденные патологии почек, аномалии в работе мочевого пузыря, мочекаменную болезнь в различных стадиях, отследить опущение почки.

    Противопоказанием для внутривенного исследования является беременность, непереносимость йодсодержащих препаратов, тяжелая почечная недостаточность.

    Антеградная пиелография

    Контрастное вещество вводится шприцом в почечную лоханку через кожу или имеющийся дренаж. Антеградная пиелография используется в случае обструкции мочеточника или снижении функций органа. Иногда антеградный метод является единственно доступным для выявления таких проблем как опухоли и расширения мочеточника, гидронефротические изменения внутри почки, новообразования в лоханке, пионефроз.

    Подготовка к процедуре заключается в исключении продуктов, вызывающих газообразование за 3 дня до исследования. Требуется принимать большое количество воды. Непосредственно перед процедурой необходимо сделать клизму.

    Проведение пиелоуретерографии связано с некоторыми неприятными ощущениями после введения контрастного вещества:

    Разрешение на исследование дает пациент в письменном виде.

    Важно! Объем почечной лоханки взрослого человека ограничен 5 мл, поэтому введение большего количества жидкости может привести к почечным коликам, которые вызывают сильные боли.

    Ретроградная (восходящая) уретеропиелография

    Изображение ЧЛС и мочеточников можно получить методом введения контрастного вещества через катетер. Используются йодсодержащие вещества в жидком виде, кислород или углекислый газ в зависимости от показаний.

    Показаниями для проведения являются следующие состояния.

    1. Уратный нефролитиаз. Камни при данном заболевании не отражаются на рентгеновских снимках, поэтому для пиелографии в качестве вводимого вещества используется газ, на фоне которого конкременты становятся видимыми.
    2. Некроз медуллярного вещества почки.
    3. Нефункционирующая почка при проведении экскреторной пиелографии.
    4. Новообразования в лоханке.
    5. Туберкулез почки.

    Перед началом процедуры пациенту вводят седативные препараты, чтобы максимально расслабить мышцы мочеточников и мочеиспускательного канала, через который будет вводиться катетер.

    Препараты для восходящей пиелографии используются более концентрированные, из-за чего изображение получается более качественным, позволяющим увидеть малейшие отклонения во внутренней структуре почки.

    Для подготовки к обследованию достаточно уменьшить употребление жидкости. Процедура проводится утром, поэтому завтракать нежелательно. С вечера рекомендуется сделать клизму, чтобы каловые массы не мешали получить качественные снимки.

    Внимание! Метод не является физиологичным, используется в тех случаях, когда другие методы исследования, например антеградная пиелография или внутривенное введение вещества не дают достаточно информации для постановки точного диагноза.

    Как проходит процедура

    Обязательным условием является соблюдение правил асептики при введении катетера. Часто процедуру проводят параллельно с антибактериальной терапией, чтобы снизить риск начала воспалительного процесса. Положение катетера контролируется при помощи снимков или монитора.

    После постановки трубки в нужное положение через нее вводится вещество под небольшим давлением – около 50 мм рт.ст. Объем контраста – не более 5 – 6 мл. Введение большего количества может спровоцировать почечно-лоханочный рефлюкс, что является осложнением ретроградной пиелографии.

    Важно! Рефлюкс способствует проникновению отработанной инфицированной мочи в ткани почки, вызывает пиелонефрит.

    Снимки делаются в нескольких положениях – на спине, на животе, на боку. Один снимок обязательно выполняется стоя. Это позволяет зафиксировать работу органа в нескольких проекциях.

    Противопоказания к ретроградной пиелографии

    Процедура не проводится, если имеются следующие нарушения в работе мочевыводящих путей:

    воспалительные процессы в уретре или мочевом пузыре;

    • аденома предстательной железы;
    • сужение мочеточника;
    • поражения почечной ткани;
    • макрогематурия (наличие крови в моче).

    Пиелографию с использованием катетера следует проводить с осторожностью, если имеется нарушение оттока мочи из почечной лоханки.

    Внимание! Двухсторонняя ретроградная пиелография проводится только по жизненно важным показаниям в условиях ограниченного времени. Это исключительный случай, который не проводится при обычных условиях.

    При остром двустороннем гнойном пиелонефрите катетеризацию проводят по очереди. Если решается вопрос о срочной операции, когда камни препятствуют оттоку мочи и велика вероятность разрыва лоханки, в качестве исключения проводится двухстороннее введение катетера.

    Контрастное исследование позволяет увидеть любые нарушения в ЧЛС и нижних отделах мочевыводящих путей. Наличие визуальной аппаратуры позволяет сделать процесс обследования безболезненным и неопасным для здоровья.

    Диагностические ошибки, опасности и осложнения антеградной пиелоуретерографии.

    Антеградная пиелоуретерография имеет ограниченные диагностические возможности. Недостаточно только установить диагноз заболевания. Необходимо получить информацию о функциональном состоянии почки и верхних мочевых путей, о сосудистой архитектонике, что позволит определить объем и характер оперативного вмешательства.

    Более широкое применение имеет антеградная пиелоуретерография, выполненная путем введения контрастного вещества в лоханку через пиело(нефро)стомический дренаж. Это исследование позволяет в послеоперационном периоде определить проходимость верхних мочевых путей, форму и размеры чашечно-лоханочной системы, их тонус, расположение конкремента, протяженность стеноза мочеточника или решить вопрос о возможности удаления пиело(нефро)стомического дренажа, если он выполнил свою задачу.

    Выполнение чрескожной антеградной пиелоуретерографии не встречает затруднений при больших размерах почки, но пункция лоханки весьма трудна или даже невыполнима, если почка не увеличена. В тех случаях, когда пункция лоханки затруднена, следует ввести контрастное вещество непосредственно в почечную паренхиму, откуда оно проникает в лоханку каналикулярным путем. Чтобы лучше судить о форме, размерах и положении почки, рекомендуется производить пункцию под контролем флюороскопа, а если на обзорной рентгенограмме или экскреторной урограмме контуры почки не видны, то после выполнения пневморена или пневморетроперитонеума. Техника чрескожной пункции лоханки и, следовательно, антеградной пиелоуретерографии упростилась благодаря выполнению ее под ультразвуковым контролем. Информативность антеградной пункционной пиелоуретерографии значительно повышается, если она проводится под рентгенотелевизионным контролем.

    Читайте также:  Компьютерная томография (КТ) - как проводится процедура и подготовка

    Показания к чрескожной антеградной пиелографии весьма ограничены. Если имеет место далеко зашедшая гидронефротическая трансформация, “выключенная” почка или необходимо дифференцировать опухоль от кисты почки, то более целесообразна почечная ангиография, которая позволит получить представление не только о состоянии почечной паренхимы, но и о сосудистой архитектонике. Небольшая диагностическая ценность чрескожной антеградной пиелографии заключается и в том, что в большинстве случаев ее предпринимают тогда, когда необходимость оперативного лечения не вызывает сомнения.

    При выключенной каверне или чашечке игла может попасть в одну из изолированных полостей, и на рентгенограмме появляется тень одиночного шаровидного образования, что приводит к ошибочному диагнозу.

    В связи с возможностью повреждения и инфицирования туберкулезом внутренних органов этот метод не получил признания во фтизиоурологии. Больные с выключенной туберкулезной каверной подлежат хирургическому лечению. Пиелография позволяет без какого-либо риска оценить состояние пораженной почки и избрать способ операции.

    Значительно большего внимания заслуживает антеградная пиелоуретерография путем введения контрастной жидкости через пиело(нефро)стомический дренаж. Чтобы получить истинное изображение размеров и формы чашечно-лоханочной системы и представление о тонусе мочеточника, при ее выполнении следует избегать перерастяжения лоханки, так как раскрытие лоханочно-мочеточникового сегмента зависит от внутрилоха-ночного запорогового давления. Превышение его вызывает замыкание сегмента. При резком увеличении внутрилоханочного давления возникают лоханочно-почечные рефлюксы и опасность атаки пиелонефрита.

    В момент введения контрастной жидкости больной должен испытывать не боль или тяжесть в поясничной области, а наоборот, ощущение прохождения жидкости по мочеточнику. Что бы избежать резкого повышения внутрилоханочного давления, контрастное вещество следует вводить шприцем без поршня. В таких случаях оно поступает в лоханку в силу тяжести (дренажную трубку и шприц устанавливают вертикально), и при достижении порогового давления наполнение лоханки прекращается. Следует помнить, что тугое заполнение контрастной жидкостью мочеточника ни в коей мере нельзя отождествлять с хорошей функциональной способностью верхних мочевых путей.

    О кинетических возможностях мочеточника по данным антеградной пиелоуретерограммы можно судить весьма относительно. Отсутствие цистоидного строения мочеточника указывает на сниженный тонус верхних мочевых путей. Восстановление тонуса верхних мочевых путей можно определить лишь при телевизионной пиелоскопии, когда отмечаются отдельные сокращения цистоидов мочеточника.

    Опасности и осложнения при чрескожной антеградной пиелографии.

    В действительности чрескожная антеградная пиелография чревата осложнениями. При пункции лоханки, а тем более преднамеренной пункции почечной паренхимы имеется опасность паренхиматозных кровотечений с образованием обширных паранефральных и субкапсулярных гематом, которые требуют срочной люмботомии. J. Popescu (1974) отмечает образование артериовенозных фистул. Известны случаи разрыва почечной паренхимы. Даже при благополучном выполнении антеградной пиелографии часто имеет место гематурия. Чаще наблюдаются повышение температуры тела, экстраренальное введение контрастной жидкости, реже – возникновение паранефрита и подкожных абсцессов. Опасным осложнением является ранение кишечника и соседних органов.

    Опасность осложнения можно уменьшить, если производить антеградную пиелографию непосредственно перед операцией либо осуществлять пункцию лоханки под контролем ультразвукового сканирования.

    Мы полагаем, что исследование имеет ограниченное диагностическое значение и должно применяться по строгим показаниям. Метод чреват опасностью серьезных осложнений, а его малая информативность не опрадывает риска. При выполнении антеградной пиелографии через пиело(нефро)стомический дренаж наиболее серьезным осложнением является резкое повышение внутрилоханочного давления.

    АНТЕГРАДНАЯ ПИЕЛОГРАФИЯ

    Антеградная пиелография — рентгенологический метод исследования верхних мочевых путей, основанный на непосредственном введении контрастного вещества в почечную лоханку либо путем чрескожной пункции ее, либо по пиело-(нефро)стомическому дренажу. Следовательно, имеются два вида антеградной пиелографии: антеградная чрескожная пиелография и антеградная пиелография с введением контрастного вещества по пиело-(нефро)стоме. В то время как антеградная пиелография путем введения контрастного вещества в лоханку по пиело-(нефро)стоме применяется давно, чрескожная пункционная пиелография нашла свое применение сравнительно недавно.

    Первое сообщение о пункции почечной лоханки с наполнением ее контрастной жидкостью и произведенной тут же пиелографией сделал Kapandi в 1949 г., a Ainsworth и Vest в 1951 г. предложили применять этот метод в урологической практике. В СССР первое сообщение о применении антеградной чрескожной пиелографии было сделано А. Я. Пытелем в 1956 г. на Всероссийской конференции рентгенологов и радиологов в Москве и им этот метод внедрен у нас в практику. Антеградная чрескожная пиелография показана в тех затруднительных случаях, когда прочие методы урологического обследования не позволяют распознать заболевания почек и верхних мочевых путей. Это в первую очередь относится к тем заболеваниям, при которых на экскреторной урограмме не видно выделения контрастного вещества в результате нарушенной функции почки, а

    ретроградную пиелоуретерографию выполнить невозможно вследствие наличия малой емкости мочевого пузыря, непроходимости мочеточника (камень, стриктура, облитерация, опухоль, периуретерит и т. п.). Пункционная чрескожная антеградная пиелография показана главным образом при гидронефрозе, гидроуретере или при подозрении на эти заболевания, когда другие методы исследования не позволяют поставить правильный диагноз.

    Используя в таких случаях чрескожную антеградную пиелографию, удается не только распознать гидронефроз, но и выяснить причину его (стриктура, камень, опухоль). Сочетая антеградную пиелографию с урокимографией, удается получить представление о моторной функции верхних мочевых путей, что является важным для решения вопроса о целесообразности той или иной пластической операции.

    Иногда только благодаря антеградной пиелографии представляется возможность распознать новообразование лоханки или опухолевый имплантат в мочеточнике (Goodwin, 1956; А. Я. Пытель, 1958; Granone, 1961; Brazilay et al., 1961). Далее антеградная пиелография показана в случаях, когда другими методами исследования невозможно точно установить уровень стеноза мочеточника, а также протяженность облитерации мочеточника либо стриктуры его, что весьма важно для решения вопроса о виде и характере предстоящей восстановительной операции.

    До антеградной пиелографии производят обзорный снимок и экскреторную урографию, так как с их помощью могут быть выявлены контуры почки, а при некоторой сохранности функции почки — и тень лоханки. Оценка этих предварительных рентгенограмм в отношении размера, формы и положения почки может иметь существенное значение при выборе места пункции лоханки.

    Больного укладывают (на живот) на рентгеновский стол (некоторые зарубежные урологи производят пункцию лоханки в сидячем положении больного, чего мы не рекомендуем). Поясничную пункцию почечной лоханки производят под местной новокаиновой анестезией; анестезируют кожу и подлежащие мышцы, через которые будет проведена пункционная игла. Под XII ребром, отступая вправо или влево на 10—12 см кнаружи от срединной линии позвоночника, прокалывают иглой (диаметр 1 —1,5 мм) кожу и подлежащие ткани в направлении снаружи внутрь и кверху в сторону медиальной трети нормально расположенной почки. Если у больного почка значительна увеличена и в силу этого хорошо прощупывается, то пунктировать ее следует в средней части, медиальнее от продольной ее оси. Постепенно вводя иглу в глубину тканей поясницы и создавая шприцем вакуум, обычно на глубине 9—12 см (в зависимости от упитанности больного и толщины брюшной стенки) пунктируют почечную лоханку (рис. 56). Как только игла проникает в лоханку, в шприце появляется содержимое ее — либо чистая моча, либо моча с примесью гноя, крови и т. п. Если же моча не появляется в шприце, следует тут же произвести рентгеновский снимок, по которому можно будет ориентироваться в местоположении иглы.

    Рис. 56. Схема пункции почечной лоханки для антеградной пиелографии.

    Для лучшей ориентации и получения данных о функциональной способности почки желательно за 10 минут до пункции почечной лоханки ввести внутривенно 5 мл 0,4% раствора индигокармина. Появление в шприце жидкости, окрашенной в голубой цвет, говорит о правильно произведенной пункции и о сохранившейся функциональной способности почки.

    Мочу из лоханки аспирируют и посылают ее на микроскопическое и бактериологическое исследование. Затем в лоханку вводят 10—20 мл 40—50% раствора сергозина, трийотраста или кардиотраста и движением поршня шприца смешивают содержимое лоханки с контрастным веществом. После этого производят рентгенографию в положении на животе. При необходимости делают рентгеновские снимки на боку и в вертикальном положении больного. При наличии гидронефроза весьма больших размеров может понадобиться ввести в лоханку большее количество контрастного вещества (рис. 57, 58, 59).

    Рис. 57. Уретерограмма. Мужчина 28 лет. Непроходимость мочеточника. Дефект наполнения нижней трети мочеточника (см. рис. 58).
    Рис. 58. Антеградная пиелограмма. Мужчина 28 лет. Гигантский гидронефроз на почве варикозного расширения вен системы v. spermatica int. Нефрэктомия. Выздоровление (см. рис. 57).
    Рис. 59. Антеградяая пиелограмма. Мужчина 47 лет. Облитерация мочеточника. Калькулезный гидронефроз. Нефрэктомия. Выздоровление.

    Однако количество вводимого контрастного вещества должно быть на 5—10 мл меньше количества мочи, аспирированной из почечной лоханки. Это условие необходимо строго соблюдать, так как перерастяжение лоханки опасно тем, что возникающее при этом значительное повышение внутрилоханочного давления может вызвать пиело-ренальный рефлюкс и привести к тяжелым осложнениям.

    По окончании исследования из лоханки аспирируют шприцем ее содержимое, а в случае инфицированного гидронефроза по удалении мочи в лоханку вводят антибиотики. Некоторые зарубежные урологи извлекают иглу тотчас же после введения в лоханку контрастного вещества, еще до снимка, и не производят после рентгенографии аспирации содержимого лоханки. Пользуясь такой методикой, они не наблюдали осложнений.

    Располагая опытом выполнения антеградной чрескожной пиелографии у 78 больных, мы ни разу не наблюдали каких-либо серьезных осложнений. Об этом также говорят литературные данные последних лет. Все же нужно иметь в виду, что в первые годы внедрения этого метода в практику зарубежными урологами при пункции почечной лоханки наблюдались такие осложнения, как перфорация почечной паренхимы, травма сосудов почки, ошибочная пункция печени и селезенки. Однако, если для пункции лоханки применяется игла небольшого диаметра, обычно даже при случайной пункции указанных органов грозных осложнений и последствий не наблюдается.

    Читайте также:  Тромбоциты - норма у женщин по возрасту (таблица); отклонения

    Следует иметь в виду, что антеградная чрескожная пиелография не всегда может быть выполнена, так как возможны случаи, когда не удается произвести пункцию лоханки. Так, Casey и Goodwin (1955) сообщили, что у 7 из 55 больных они не смогли пунктировать лоханку. Нам среди 86 больных не удалось пунктировать лоханку у 8 человек, а у 78 больных пункция лоханки была произведена легко. Для чрескожной антеградной пиелографии вместо жидких контрастных веществ может быть использован газ (кислород, углекислота); такое исследование носит название антеградной пневмопиелографии.

    Помимо чрескожной пункционной антеградной пиелографии, существует антеградная пиелография, когда контрастное вещество вводят в лоханку по пиело-(нефро)стомическому дренажу. Этот метод исследования применяют в послеоперационном периоде; его результаты позволяют судить о морфологическом и функциональном состоянии верхних мочевых путей: размерах лоханки и чашечек, их тонусе, степени нарушения пассажа мочи из лоханки в мочевой пузырь по мочеточнику и его причинах, а также выявить конкременты, случайно не удаленные во время операции, расположение и протяженность стриктуры мочеточника и т. п. При наличии у больного пиело-(нефро)стомы следует воспользоваться ею для производства антеградной пиелографии. Этот простой метод исследования позволяет весьма часто выявить те или иные расстройства пассажа мочи и своевременно предпринять необходимое лечение.

    Антеградную пиелографию обычно производят не ранее 14—15 дней после операции. Периферический конец пиело-(нефро)стомической дренажной трубки обрабатывают спиртом и просвет его закрывают зажимом; центральнее последнего производят пункцию дренажной трубки, по которой вводят контрастное вещество (обычно 6—8 мл). Перерастягивать лоханку нельзя ввиду возможности возникновения пиело-ренального рефлюкса и вспышки пиелонефрита. После введения в лоханку контрастного вещества больной должен сделать несколько глубоких вдохов и выдохов и после этого производят рентгенографию.

    При хорошем тонусе верхних мочевых путей обычно через минуту отмечается продвижение контрастного вещества по мочеточнику. Если тонус верхних мочевых путей еще не восстановился, что выражается в снижении моторной функции чашечек, лоханки и мочеточника, контрастное вещество проникает в мочеточник не ранее 3—4 минут. Определение степени тонуса верхних мочевых путей позволяет врачу решить вопрос о времени удаления у больного дренажной трубки из почки и закрытия нефростомы. Следует иметь в виду, что для получения на антеградной пиелограмме истинной картины состояния верхних мочевых путей давление в почечной лоханке при введении в нее контрастного раствора должно быть пороговым, т. е. таким, при котором наступает раскрытие лоханочно-мочеточникового сегмента и продвижение контрастного вещества по мочеточнику. Поскольку пороговое давление в почечной лоханке стоит очень близко к давлению, выше которого возникают пиелоренальные рефлюксы, необходимо очень осторожно наполнять лоханку при антеградной пиелографии. Появление у больного ощущения тяжести и малейших ноющих болей в пояснице при введении контрастного вещества указывает на то, что давление в почечной лоханке выше допустимого и, следовательно, не является безразличным. При производстве антеградной пиелографии больной не должен испытывать неприятных ощущений. Для того чтобы избежать при антеградной пиелографии повышения внутрилоханочного давления выше допустимого, предлагаем пользоваться шприцем без поршня. Контрастное вещество из такого шприца проникает в лоханку под действием силы тяжести и по достижении порогового давления его поступление прекращается. После опорожнения почечной лоханки и снижения в ней давления вновь возобновляется поступление в нее из шприца контрастного вещества. Этот прием позволяет установить емкость лоханки, избежать резкого повышения давления в ней и, следовательно, предотвращает возникновение пиелоренальных рефлюксов и других осложнений.

    Антеградная чрескожная пиелография находит применение и у детей. А. Ю. Свидлер и Л. И. Снешко (1961) сообщили о результатах антеградной пиелографии у 10 детей в возрасте от 8 месяцев до 10 лет при почечном поликистозе, гидронефрозе дистопированной почки, гидронефрозе на почве ахалазии мочеточника и при закрытом пионефрозе туберкулезного происхождения. Из 10 больных только у одного образовался небольшой подкожный абсцесс на месте пункции. Авторы считают, что антеградная чрескожная пиелография у детей, являясь безопасным методом, может применяться с успехом при некоторых урологических заболеваниях.

    Применяя как антеградную чрескожную пиелографию, так и пиелографию с введением контрастного вещества по пиело-(нефро)стоме, мы многократно наблюдали своеобразный феномен — экскреторную урограмму с противоположной стороны. Примерно спустя 15—20 минут после введения контрастного вещества в лоханку исследуемой почки на противоположной стороне появляются тени контрастного вещества, которое заполняет лоханку и чашечки почки. Такой феномен указывает на сохранность форникального аппарата исследуемой почки, обеспечивающего абсорицию контрастного вещества в общий ток кровообращения с последующим выделением его другой почкой. Этот феномен, подтверждающий хорошее функционирование почечной паренхимы на противоположной стороне, имеет важное значение в оценке показаний к соответствующим оперативным вмешательствам.

    Антеградная чрескожная пиелография является при соответствующих показаниях весьма ценным диагностическим методом. Столь же большую ценность имеет антеградная пиелография при введении контрастного вещества по пиело-(нефро)стоме. Антеградная пиелография не заменяет, а дополняет основные методы рентгенодиагностики заболеваний почек и верхних мочевых путей. Однако у некоторых больных антеградная пиелография служит единственным методом исследования, позволяющим правильно распознать заболевание.

    УРОТОМОГРАФИЯ

    Уротомография (уропланиография, уроламинография, уростратиграфия) представляет собой метод послойной рентгенографии почек, мочевых органов и органов забрюшинного пространства.

    Впервые томография была применена в урологической практике Deutschmann (1939). В Советском Союзе этот метод стал внедряться Л. К. Лиссовой и Ю. Г. Единым (1954). При помощи томографии удается преодолеть главные недостатки плоскостной рентгенографии. Часто на обзорном снимке, а также на экскреторных урограммах и ретроградных пиелограммах тени почек и мочевых путей вырисовываются нечетко даже при хорошей подготовке больного. Согласно данным Ludin (1961), тень правой почки на рентгенограммах бывает видна менее чем в половине случаев, а тень левой почки — лишь в одном случае из четырех. Наличие на рентгенограммах теней увеличенной печени, селезенки, накладывающихся на тени почек, а также теней содержимого кишечника, особенно газов, порой совершенно исключает правильную интерпретацию рентгенограмм. Томография является методом, который позволяет избежать указанных недостатков обычной рентгенографии.

    В настоящее время применяют преимущественно продольную томографию, тогда как поперечная томография еще не нашла широкого применения в урологической практике.

    При послойном рентгенологическом исследовании удается избирательно получить на рентгенограмме тени органов, находящихся в исследуемом слое, причем фиксированная на пленке тень является проекцией той части органа, которая попадает в томографический слой (“томографический срез”). Измеряя высоту последнего, удается получить тени других отдельных срезов исследуемого органа.

    Самым важным срезом при томографии почек (нефротомография) является тот, который проходит через ворота почки, лоханку и почечную паренхиму. Такой срез называется основным томографическим срезом почки. Помимо основного среза, производят дополнительные с разностью расстояния 0,5 см. Так как эти 0,5 см равнозначны для пространства выше и ниже основного среза, то томографический шаг в 1 см можно считать вполне достаточным для детального исследования почек и нижних мочевых путей; при таком томографическом шаге удается уловить возможные изменения на томограммах. Специальной подготовки больного для уротомографии не требуется.

    Для производства нефротомографии больного укладывают на стол томографа на спину. Необходимо согнуть ноги в коленях до 90°, для того чтобы уменьшить степень поясничного лордоза и тем самым уменьшить угол, образуемый фронтальной плоскостью почек и фронтальной плоскостью тела больного. Измеряют высоту тела в сантиметрах от уровня стола до точки пересечения срединно-ключичной линии с, реберной дугой. Эту высоту делят на 4 равные части. Проекции почек располагаются во второй четверти снизу, что обычно соответствует 5—9.см от плоскости стола. Левая почка расположена ближе кзади, чем правая, в силу чего основной томографический срез для каждой почки различен; эта разница обычно составляет 1,5—-2 см. Поэтому при производстве нефротомографии необходимо учитывать анатомические особенности для правильного выбора основного томографического среза каждой почки в отдельности. В среднем приходится производить 3—4 снимка.

    Производя нефротомографию при вентро-дорсальном ходе луча, необходимо учитывать следующее обстоятельство. Хотя левая почка в норме и несколько больше правой, тень ее на рентгенограмме может быть равна тени правой почки или даже несколько меньше. Объясняется это тем, что левая почка расположена ближе к задней стенке туловища, чем правая, особенно у тучных субъектов. При положении больного на животе наблюдается обратная картина. Этот феномен обусловлен особенностью проекции почки на рентгеновскую пленку: чем дальше орган расположен от плоскости пленки, тем тень его будет больше.

    В тех случаях, когда томограммы, произведенные в положении больного на спине, не дают четкого представления, желательно произвести исследование в положении на боку и на животе. При производстве уротомографии на боку ноги больного должны быть согнуты с тем, чтобы уменьшить поясничный лордоз.

    Располагая данными уротомографии, произведенной в положении на боку и на спине, можно по двум проекциям представить объемное изображение органа, что весьма важно для топической диагностики. Особенно четко это может быть представлено при сочетании продольной томографии с поперечной томографией, и в этом отношении поперечная томография должна найти более широкое применение в урологической практике.

    Помимо исследования почек, послойный метод рентгенографии может быть с успехом применен для исследования мочеточника, мочевого пузыря и предстательной железы.

    В табл. 3 приведены ориентировочные данные в отношении основного томографического среза различных органов мочеполовой системы.

    Добавить комментарий